二、生殖器念珠菌病

生殖器念珠菌病（genital candidiasis）是由念珠菌引起的一种真菌病。临床上主要表现为外阴阴道念珠菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）和念珠菌性龟头炎（candidal balanitis）。VVC发病率较高，75%的妇女一生中至少患1次，40%～45%妇女患2次以上。＜5%的妇女可患复发性外阴阴道念珠菌病（RVVC）。

（一）病因与发病机制

生殖器念珠菌病的病原体是念珠菌，其中最主要的是白色念珠菌。研究表明，自女性阴道分泌物分离的念珠菌中85%～90%为白色念珠菌，其致病性最强。念珠菌是双向型单细胞酵母菌，是一种条件致病菌，在健康人口腔、皮肤、阴道和肠道等处均有存在，并可互相感染。无症状时表现为酵母细胞型，侵犯组织和出现症状时表现为菌丝型。正常情况下，寄生于人体的念珠菌呈酵母细胞型，一般不致病，但某些因素（如糖尿病、妊娠、口服避孕药、使用抗生素及皮质激素等），使机体免疫功能下降或局部环境发生改变时，就可引起念珠菌大量繁殖发展为菌丝型，侵犯组织而产生病变。

念珠菌侵入人体后是否发病取决于许多因素，如念珠菌的毒力、数量、局部内环境及机体的功能状态等。一般说来，决定念珠菌致病力的因素有以下5个方面：①黏附力；②菌丝型和酵母型的形态；③菌细胞表面的多糖毒素及“念珠菌毒素”；④细胞表面成分；⑤细胞外酸性蛋白酶等细胞外酶。念珠菌感染首先是黏附于宿主的上皮细胞上，在上述致病因素的作用下形成感染灶，引起疾病。

胃肠道可能是阴道念珠菌带菌或感染最根本的来源。在患有RVVC妇女中，人肠道作为再感染的病因学作用目前尚有争论。Miles等在RVVC妇女中，发现从直肠中100%培养出念珠菌。因而支持了肠道是阴道感染的主要来源的论点。有人用局部药物治愈阴道感染，但因直肠感染病灶持续存在，而仍能使阴道再接种。另一些学者发现，在RVVC病人中，直肠和阴道念珠菌培养结果并不一致。念珠菌性阴道炎存在时，而直肠培养阴性。在一组对照研究中，口服制霉菌素可减少肠道念珠菌的带菌率，但仍不能防止和减少阴道念珠菌病的复发。相反，一些妇女有持续性肠道念珠菌带菌状况，但并不出现阴道带菌。但多数学者仍认为持续性肠道带菌很可能是阴道的再感染源。特别是在菌株分类时发现大多数患者直肠和阴道分离得到的菌株是相同的。

（二）影响因素

1．宿主的易感因素

（1）妊娠：妊娠期间，阴道带菌率和产生症状性阴道炎可增高，特别在妊娠最后的3个月时发病率增高更为明显。复发性念珠菌阴道炎在妊娠期间也最为常见。一般认为：较高的性激素水平可使阴道壁上皮细胞蓄积多量糖原，为念珠菌生长和芽管形成提供了极良好的糖原。Slough报道156例产科检查中，阴道念珠菌感染率为29．5%。在344例妇科检查中，感染率为17．4%。Pichhardt统计11个不同的报道，共计13 450例非妊娠妇女，念珠菌性阴道炎的发生率是0．08%～61．7%，平均17．6%。他同时还统计21个资料，共计5 305例妊娠妇女，其念珠菌性阴道炎发生率是0．74%～66．6%，平均30．2%。说明念珠菌性阴道炎在妊娠妇女中容易。此外，妊娠时阴道黏膜充血，分泌亢进，黏膜组织润软，更能促进念珠菌生长。

（2）口服避孕药：研究表明，应用含大量雌激素的避孕药能增高念珠菌的阴道带菌率，一般在服药6～9个月之后出现。Poler等报道13例，其中3例口服制霉菌素治疗无效，停服避孕药后症状才消失。最近发现服低雌激素量避孕药妇女，其阴道念珠菌带菌率无明显升高。

（3）糖尿病：未控制的糖尿病易感染症状性念珠菌阴道炎。另外，糖尿病病人的外阴常被含糖量很高的尿液污染，有利于念珠菌的生长。

（4）抗生素：长期口服较大剂量的广谱抗生素可使VVC发病率增高。广谱抗生素如四环素、氨苄西林和头孢菌素等不仅能使VVC的症状加剧，而且还能使无症状的阴道带菌率由10%增加至30%。口服或阴道局部应用抗生素可使阴道寄生的微生物的生态状况有所改变，造成菌群失调，白念珠菌得以繁殖。因此，正常健康妇女阴道内的自然菌群对念珠菌起了拮抗作用，阻止念珠菌出芽和向黏膜上皮细胞侵犯。其中最主要的是阴道乳酸杆菌。Auger发现在症状性阴道炎的妇女中，阴道培养的乳酸杆菌量减少。乳酸杆菌可能是通过下面的几个方面与念珠菌抗争：①营养的竞争；②干扰念珠菌黏附于阴道上皮细胞；③产生细菌素抑制念珠菌增殖和出芽。

（5）其他：在其他一些因素中，如穿紧身而不通气的内衣裤，使局部湿度增高，念珠菌性阴道炎发病率也增多。念珠菌与血清铁、锌之间的关系尚有争论。

2．阴道自然防御机制

（1）体液系统：即使严重免疫球蛋白缺陷的病人对念珠菌也不易感。急性阴道念珠菌感染时，可出现阴道局部和全身的血清学反应，在宫颈分泌物中出现IgA。局部抗体的防御作用尚不太清楚，因为在复发性感染的病人中并不缺少抗体。

（2）吞噬系统：体外实验证实人中性粒细胞1h能吞噬（92±3）%并杀死（29%）白念珠菌芽胞。将剂量为1．5×107／100g体重的白念珠菌静脉注入大鼠，70%以上在5min内从血中清除。吞噬细胞（包括中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞）的数量、趋化性和吞噬杀菌能力在限制产生全身感染和侵袭深部组织感染中起着重要作用。但在念珠菌阴道炎分泌物检查中，缺乏吞噬细胞。

（3）细胞免疫：细胞免疫缺损的病人常易患念珠菌感染。在阴道黏膜正常防御机制中，淋巴细胞起了重要作用。事实上，许多患有VVC的成年妇女对多种抗原，包括念珠菌的皮肤迟发过敏反应正常。同时，这些妇女的淋巴细胞在体外对有丝分裂增殖反应是完整的。有人提出这种假设：可能是淋巴细胞亚群或血清因子引起阴道黏膜淋巴细胞或效应细胞的抑制。

（4）阴道菌群：阴道自然菌群在抗念珠菌带菌和感染中起了最重要的作用。其中最重要的是乳酸杆菌。

（三）传染与流行的特征

本病好发于青春期到绝经期妇女，无症状的健康育龄妇女阴道中，念珠菌的检出率为20%左右，糖尿病、妊娠、口服避孕药等可使带菌率明显升高。

阴道念珠菌病传染的来源尚不太清楚，可能是不洁的手、洗澡水、浴盆、浴巾、衣裤、未消毒的纸、被褥，检查器械和性交等途径传染的。有人认为妇女本身的肠道是阴道念珠菌重复感染的主要来源。阴道念珠菌病虽然感染的原因很多，其中与性生活有关的因素目前已被重视。

国外的研究表明，与患阴道念珠菌病的妇女有性接触的男性，其生殖器念珠菌病的感染率为69．4%；患阴道念珠菌病的妇女，其配偶阴茎念珠菌的检出率是对照组男性的4倍；与念珠菌阳性的男性有性接触的妇女中，其阴道念珠菌病的感染率为80%，而与念珠菌阴性的男性性接触的妇女中，其念珠菌感染的发生率仅为32%。由此说明，生殖器念珠菌病与性接触的关系较为密切，阴道念珠菌病和念珠菌性龟头炎可以通过性接触相互传播。

（四）临床表现

1．外阴阴道念珠菌病（VVC） 外阴瘙痒和白带增多是外阴阴道念珠菌的最突出的临床表现。

（1）外阴瘙痒：外阴瘙痒是本病常见的症状，重者奇痒难忍，坐立不安，影响工作和睡眠，并常伴有外阴烧灼感或阴道疼痛，有时伴有排尿不适。

（2）白带增多：白带呈奶酪祥或豆腐渣样，有时呈水样或脓性，症状常在月经前1周出现或加重，此时体内雌激素过多，阴道上皮细胞内糖原量增高。妊娠时也可因性激素代谢改变使症状加重。

临床检查时病人外阴皮肤红、肿、热、痛，小阴唇内侧、前庭、阴道黏膜充血明显，重者黏膜表面有浅表溃疡。黏膜表面附着有白色膜状物或豆腐渣样分泌物（图2-28）。

图2-28　念珠菌性阴道炎

图2-29　念珠菌性龟头炎

2．念珠菌性龟头炎 本病常侵犯龟头，也影响包皮，又称念珠菌包皮龟头炎。主要表现为包皮、龟头及冠状沟部的红肿充血，局部有小红丘疹、小水疱，甚至有脓疱出现，破溃后形成小片糜烂面。病人感觉刺痒明显。如侵犯尿道黏膜，可产生尿频、尿急、尿痛等（图2-29）。

有部分病人感染后不出现任何症状，成为带菌者，在本病的流行传播中起重要的作用。

（五）实验室检查

1．直接镜检 女性用较长的消毒棉拭子取阴道、子宫颈或阴道壁上的乳白色薄膜，男性刮取阴茎龟头、冠状沟或包皮等皮损处表面鳞屑，将标本用10%的氢氧化钾或生理盐水制片，镜下观察可见成群的卵圆形孢子和假菌丝，尤其是找到假菌丝时说明念珠菌处于致病阶段，对诊断更有意义，阳性检出率为60%。

2．染色检查 可用革兰染色法、刚果红染色法或PAS染色法染色后镜检，涂玻片时，加一小滴无菌等渗盐水或10%氢氧化钾溶液，微加热后，镜检，阳性较强。革兰染色孢子和假菌丝呈蓝色；刚果红染色、PAS染色时，孢子和假菌丝呈红色，阳性检出率为80%。

3．培养 涂片检查阴性者可进一步进行培养，在无菌条件下将受检标本接种于沙氏培养基上，置37℃温箱内，孵浴24～48h后观察，可见大量乳白色菌落生长，菌落涂片检查可见大量芽生孢子，即可进行诊断。

（六）诊断与鉴别诊断

1．诊断 根据病史、典型的临床表现一般可进行诊断。对临床表现不典型或需确诊本病时，应结合实验室检查。

2．鉴别诊断 引起生殖器感染的原因很多，特别是妇女阴道炎，且临床表现相似，应予以鉴别。

（1）非特异性阴道炎：多为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌和变形杆菌等引起。表现为白带增多，呈脓性、浆液性或泡沫状，无凝乳样或豆腐渣样分泌物。分泌物涂片革兰染色检查，可见相应的细菌，而无念珠菌。

（2）滴虫性阴道炎：表现为白带增多，呈黄绿色或黄白色，常带泡沫，有腥臭味。另外可有外阴痛痒、性交疼痛，以及子宫颈或阴道壁红肿、斑点状出血和草莓样外观，分泌物镜检可见活动的滴虫。

2-30　细菌性阴道病

（3）细菌性阴道病：常由加特纳菌引起。临床表现为白带增多。白带特点：①灰白色或灰绿色，均质如面糊状；②pH 5．0～5．5；③胺试验有鱼腥味。用10%KOH溶液1滴加入分泌物中，可闻到鱼腥样臭味；④分泌物可找到线索细胞和革兰阴性球样短杆状加特纳菌。线索细胞是一种上皮细胞，表面存有大量加特纳菌，外观呈胡椒粉样（图2-30）。

（4）外阴湿疹：外阴瘙痒，有渗出、糜烂、抓痕或肿胀，外用类固醇皮质激素类霜剂、氧化锌糊剂或黑豆馏油软膏常有良效。无奶酪样或豆腐渣样白带。实验室检查无念珠菌的孢子及菌丝。

（5）包皮龟头炎：一般包皮龟头炎常发生在包皮过长的病人，多因局部卫生差而发生炎症。临床表现可有局部红肿、糜烂、渗出，但没有白色奶酶样斑片损害，实验室检查无念珠菌的孢子及菌丝。

（七）治疗

如仅查到念珠菌而无临床表现者，则不需治疗；如表现出临床症状则应及时治疗。

1．外阴阴道念珠菌病的治疗 VVC的治疗主要是局部用药。

（1）局部用药。

1）抗霉菌药物：制霉菌素片或咪唑类抗真菌药栓剂，如克霉唑、咪康唑、益康唑、布康唑、达克宁栓、制霉菌素（米可定）泡腾片等，每晚1个，塞入阴道深部，共1～2周。

2）外阴炎可局部外涂抗真菌霜剂，如克霉唑霜、咪康唑霜、益康唑霜、酮康唑霜等。

3）3%的碳酸氢钠溶液冲洗外阴阴道，每日1～2次。

（2）口服用药：对用上述方法治疗效果不好者，可内服下列药物。

1）酮康唑：每日400mg，共用5日。

2）氟康唑：150mg，单剂量一次口服。

3）伊曲康唑：200mg，每日2次，或200mg，每日1次，连服3日。

（3）一般性治疗：主要是消除诱因，改变阴道酸碱度，造成不利于念珠菌生存的条件，可用碱性溶液，如2%～4%碳酸氢钠溶液冲洗外阴及阴道，10次为1个疗程。停用不必要的全身或局部抗生素，停用雌激素及雌激素含量高的口服避孕药；及时治疗糖尿病，不用紧身不透气的内裤，改用透气性良好的纯棉内衣。

2．复发性及慢性念珠菌性外阴阴道炎的治疗 在1年内，至少有4次阴道分泌物真菌检查为阳性，并同时伴有临床症状，排除其他病原体感染，称为复发性念珠菌性阴道炎。在第1次急性念珠菌性外阴阴道感染经治疗后阴道分泌物真菌检查已转为阴性，白带形状也正常，但外阴阴道暗红，病人有持续外阴瘙痒症状，称为慢性念珠菌性外阴阴道炎。对于上述病人，除纠正诱发因素外，还应考虑肠道念珠菌病或性伴侣重复交叉感染的可能，除采用局部治疗外，还必须进行全身治疗并同时治疗性伴侣。

（1）制霉菌素：口服，每次50万u，每日3次，7日为1个疗程。以后月经前后阴道内用制霉菌素各5日，每日1次，每次50万u，阴道局部连续用药3个月，作为巩固性治疗。

（2）酮康唑：口服每次400mg，每日1次，5日为1个疗程。

（3）氟康唑：第1日一次口服200mg，第2日一次口服100mg。

（4）伊曲康唑：口服每次200mg，每日2次，1～2日为1个疗程。

3．念珠菌性龟头炎的治疗 本病一旦确诊，用抗真菌药物治疗可很快起到满意疗效。常用的药物有克霉唑霜、达克宁霜等。外用，每日2次，连用1～2周。伴有尿道炎的病人可同时口服抗真菌药物，个别严重病人可口服伊曲康唑，每日200mg，连服3日。

4．妊娠合并真菌感染的治疗 抗念珠菌药物是否有致畸作用尚未肯定。因此，在妊娠头3个月内不宜使用抗念珠菌药物。妊娠4～8个月可采取外阴阴道局部用药，以免分娩时污染婴儿，哺乳期妇女可局部用抗念珠菌栓剂或霜剂治疗，7～14日为1个疗程。

（八）预防

（1）保持外阴干燥、清洁，勤换内裤。

（2）提倡淋浴，避免池浴。

（3）积极防治诱发因素，避免使用类固醇类皮质激素。

（4）应对病人配偶及性伴侣一起检查治疗，治疗期间避免性生活，杜绝婚外性行为。