四、临床表现

（一）男性主要临床症状

1．非淋菌性尿道炎 沙眼衣原体是男性尿道常见致病菌。潜伏期1～3周，临床表现为尿道黏液性或黏液脓性分泌物，并有尿痛、尿道不适、尿道内瘙痒等症状。许多有症状的NGU病例即使未经治疗也可在3周内转为无症状。然而，尚未确定究竟有多大比例的为治疗的病例转为携带者，或复发或产生并发症。也可无临床表现而仅出现不易解释的脓尿（10～15ml晨间首次尿离心沉淀物涂片多型核白细胞≥15个／400倍视野）或尿道拭子涂片有阳性发现（尿道拭子涂片多型核白细胞≥5个／油镜视野）。

图2-19　沙眼衣原体性尿道炎

有研究人员综合研究了30多篇研究报道，发现非淋菌性尿道炎中沙眼衣原体的分离率6．5%（1 625／4 451），无尿道炎的对照组的分离率为2．8%（34／1 210）。非淋菌性尿道炎临床症状的消失与尿道衣原体的根除直接相关（图2-19）。

2．淋病后尿道炎 沙眼衣原体可单独致病，亦可与其他病原体合并感染。在淋菌性尿道炎病人，15%～35%合并衣原体感染。对于这类病人，如果只给予抗淋病药物（如大观霉素或头孢曲松，这些药物对衣原体无效），病人在短暂的好转后，仍持续有症状。这就是所谓的淋病后尿道炎。据统计，70%～80%的淋病后尿道炎由沙眼衣原体所致。

3．附睾炎 在男性病人，如未治疗或治疗不当，沙眼衣原体感染可进一步引起附睾炎。35岁以下的性活跃男性中，沙眼衣原体（往往还有淋球菌）是附睾炎的主要病因，在这些人群中，约有2／3可归因与沙眼衣原体感染。而在年长的男性，附睾炎的主要病因是大肠埃希菌等革兰阴性菌，并常有泌尿道感染或泌尿道器械操作史。附睾炎的临床表现是附睾部位疼痛，触诊附睾大，有触痛。炎症明显时，阴囊表面的皮肤充血、发红、水肿。有的病人并发睾丸炎，阴囊明显肿胀、潮红、剧痛、输精管变粗。此时，病人可表现一定程度的尿道炎，但也可不明显（图2 -20）。

图2-20　沙眼衣原体性附睾炎

4．前列腺炎 前列腺炎大多数不能查出病原体，即使查出也大多为泌尿道经典病原体，而非性传播病原体。沙眼衣原体易于感染柱状上皮细胞，而前列腺与附睾相通，因此推测沙眼衣原体也能引起急性前列腺炎。一项研究发现，非细菌性前列腺炎中衣原体抗原检出率为25%（14／55），而对照组为6%（P＜0．05）。使用多西环素100mg，每日2次，共10日，治愈率为80%。另一项研究发现，慢性前列腺炎中衣原体检出率为21%（18／78）（原位杂交法）。因此，沙眼衣原体与较年轻人的前列腺炎有关，可能为病因性，但有待进一步证实。

5．关节炎（Reiter综合征） 病人同时有尿道炎、眼结膜炎和多发性对称性关节炎。部分病人有龟头和包皮内的浅表糜烂，边缘稍高，融合成多环状，称为环状龟头炎。受累的关节以膝、踝、趾和肘为多见。关节病变可长达数月，偶尔并发心肌炎、胸膜炎和多发性神经炎，抽取关节渗出液有时可查出衣原体。血清中抗衣原体抗体滴度亦有所升高。但Reiter综合征可能由多种原因引起，衣原体感染仅可能是其中之一。其他非性传播的病原体，如志贺菌、沙门菌及耶尔森菌，也可引起Reiter综合征。

6．直肠炎 对一些男性同性恋者，非LGV株的沙眼衣原体可导致直肠炎，尤其在被动肛交者。在随机选择的同性恋男性中，直肠沙眼衣原体的分离率为4%～8%；而在男性直肠炎病人中，分离率为12%。临床表现轻者无症状，重者有直肠疼痛、出血、腹泻及黏液性分泌物。

7．无症状感染 已知无论是男性和女性均可发生无症状感染，这是沙眼衣原体感染的特点之一。据估计，无症状的感染者可能比有症状者更多。有研究发现无症状衣原体感染常见于至性病门诊检查的男性。沙眼衣原体无症状感染对于公共卫生的影响尤其重要，不利于成功控制性病。

（二）女性感染

1．宫颈炎 大多数妇女感染的入侵口为宫颈管。70%～90%的妇女宫颈感染无症状，可持续数月至数年。有症状发生时，可出现阴道分泌物异常，非月经期或性交后出血。体检可发现宫颈接触性出血（“脆性增加”）、宫颈管脓性分泌物、宫颈红肿、异位。拭子实验阳性（将白色拭子插入宫颈管，取出后肉眼可见变为黄绿色）。这种情况称“黏液脓性宫颈炎”，35%～70%具有这种表现的妇女可从其宫颈分离到沙眼衣原体。在没有病原学检测的条件下，据此可指导治疗。研究发现，沙眼衣原体感染病人经常有宫颈细胞的不典型改变。沙眼衣原体可能在宫颈肿瘤的发生中起某些作用，但目前尚无定论。宫颈有发育不良改变者，宫颈分泌物中衣原体IgA抗体滴度均高于无宫颈炎的对照者。推测在宫颈肿瘤的发病过程中，持续存在于宫颈基层上皮细胞内的衣原体抗原干扰宿主细胞DNA，会使之恶变（图2 -21）。

图2-21　沙眼衣原体宫颈炎

2．尿道炎 女性尿道的衣原体感染，可能与急性细菌性膀胱炎的症状相类似，如排尿苦难、尿频、尿急，又称为“急性尿道综合征”。如果女性病人有这些主诉，有脓尿，但在尿沉渣或尿培养中未见到细菌，就应考虑作沙眼衣原体的诊断试验。如果病人主诉最近有新性伴，症状逐渐发生，或症状持续10日以上，应高度怀疑是衣原体感染。尽管一些患衣原体尿道感染的女性病人，可能表现为不同程度的泌尿生殖道症状，但大多数并无症状。60%～80%的尿道感染者同时合并宫颈感染。

3．急性或慢性盆腔炎 急性盆腔炎时表现为发热、头痛、食欲缺乏和下腹部疼痛，可伴有腹胀、恶心和呕吐等消化道症状。检查时下腹部有压痛和反跳痛，子宫体有压痛和活动度受限，宫体两侧有压痛，有时可扪及肿物。慢性盆腔炎时全身症状多不明显，主要表现为下腹痛坠胀感和疼痛、腰酸和白带增多等。卵巢功能受影响时多有月经不调。子宫内膜炎时可使月经量增多，经期延长或缩短和下腹部钝痛。子宫体活动受限，一侧或两侧输卵管增粗呈条索状，有时可扪及囊性肿物，周围有压痛。反复发作可导致输卵管阻塞而出现不孕和异位妊娠、流产、早产和死胎等。衣原体宫颈感染如不治疗，至少20%～40%的病人可上行感染至上生殖道。如进行阴道冲洗则可增加上行感染的危险性。上生殖道感染发展为有症状的盆腔炎（PID）的确切比例尚不清楚，为10%～40%。在所有有症状的PID病人中，沙眼衣原体感染病人占10%～60%不等。在不同地区、年龄、人群中，PID的病原学可能有所不同。宿主因素如HLA类型也可能影响沙眼衣原体导致上生殖道感染的危险性。

衣原体感染的远期后果包括输卵管性不育、异位妊娠和慢性盆腔痛。这些疾病大多是由于持续性或复发性输卵管感染致免疫损伤，最终发生输卵管器质性损害。尽管经适当的抗衣原体治疗，但仍可在输卵管中检出衣原体，说明衣原体感染可在上生殖道持续寄生较长时间。大量研究证明，盆腔不良后果与既往衣原体感染紧密相关。

4．肝周围炎 此病的特点是右上腹急性疼痛，类似于胆结石发作。以往认为唯一由淋球菌引起，现在认为沙眼衣原体也是常见的病原体，引起肝脏表面和邻近腹膜的局限性纤维性炎症，引起肝和膈肌粘连，致使右上腹疼痛。

5．孕妇感染 孕妇中衣原体感染率差异很大，美国为2%～37%，欧洲为1．3%～29%。如前所述，沙眼衣原体感染后输卵管性不育和异位妊娠的危险性会增加。沙眼衣原体感染是否引起流产尚不清楚。曾有报道称，在22例妊娠前3个月流产的妇女中，有4例分离到衣原体。生殖道沙眼衣原体感染在早产及围产期疾病中的作用已受到重视。有研究发现产前衣原体感染与早产及低出生体重相关；另有研究发现产前衣原体感染与胎膜早破相关。

（三）婴儿及儿童感染

孕妇感染沙眼衣原体，如未经有效治疗就可传给胎儿或新生儿。新生儿的沙眼衣原体感染是影响新生儿身心健康的重要的公共卫生问题，感染的初期包括眼、咽、泌尿生殖道和直肠黏膜。最早表现有沙眼衣原体结膜炎，在1～3月龄的婴儿发生亚急性、非发热性肺炎，新生儿口咽、泌尿生殖道和直肠的无症状感染也有发生。

1．新生儿衣原体结膜炎 经产道感染，有沙眼衣原体宫颈炎的产妇，其新生儿40%～50%可患眼结膜炎，其潜伏期一般比淋菌性结膜炎长，多在生后5～14日后出现，表现为急性发作和大量黏液脓性分泌物，但临床上不宜与其他病原体如淋球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和肺炎双球菌所致的结膜炎相鉴别。如不治疗，可继发衣原体肺炎。

诊断新生儿衣原体结膜炎的敏感和特异性的方法包括：组织分离培养、非培养实验、直接免疫荧光抗体实验和免疫测定。姬姆萨染色涂片对诊断沙眼衣原体是特异的，但不敏感。所取标本必须含结合膜细胞，而不是仅仅取分泌物。供培养和非培养实验用的标本，应使用涤纶拭子或生产试剂盒厂家提供的专业拭子从外翻的眼睑中取材。

2．新生儿衣原体肺炎 多发生在出生后2～3周，但大多在6周时才确诊。临床表现多变，常不发热，咳嗽，为间隔时间短、断续性的咳嗽，不像百日咳样咳嗽。喘鸣少见，伴有鼻塞、流涕。体检见呼吸急促，呼吸每分钟50～70次。可闻及湿性啰音。胸片示肺扩张，有弥漫性间质性浸润和局灶性浸润。实验室检查血清IgG、IgA水平升高，血嗜酸性粒细胞计数增多。咳嗽及呼吸急促常持续数周，啰音和胸片异常则可持续1个月以上。

新生儿衣原体肺炎的诊断，依赖于病原体的检测。衣原体检测的标本应当从鼻咽部采集，组织培养为最佳，非培养试验也可用，但鼻咽部标本的非培养试验的敏感性，特异性较眼部标本要低。也可采集气管吸出物和肺部活检标本，作衣原体检测。其他有沙眼衣原体抗体免疫荧光试验，急性期IgM抗体滴度≥1∶32有力提示沙眼衣原体性肺炎。