七、治疗

（一）治疗原则

梅毒诊断必须明确；治疗越早效果越好；治疗必须规则、足量、足疗程；治疗后要经过足够时间定期追踪观察；传染源及其性伴必须同时接受检查和治疗；治疗前及治疗期间避免性生活。

（二）治疗目的

一期及二期梅毒可达到损害愈合，防止性传播和预防发生晚期梅毒。潜伏梅毒可防止晚期并发症的发生或发展。另外，通过治疗可降低HIV经性传播的危险性。

（三）治疗方案

1．早期梅毒 包括一期、二期梅毒及早期潜伏梅毒。

（1）推荐方案

1）苄星青霉素（长效西林）：240万u，分两侧臀部肌注，每周1次，共2～3次。

2）普鲁卡因青霉素：每日80万u，肌内注射，连续10～15日，总量800～1 200万u。

（2）替代方案：头孢曲松0．25～1g，每日1次，肌内注射或静脉给药，连续10天。

（3）对青霉素过敏者

1）盐酸四环素：500mg，每日4次，连服15日（肝、肾功能不全者禁用）。

2）多西环素（强力霉素）：100mg，每日2次，连服15日。

3）红霉素：用法同“四环素”。

2．晚期梅毒 包括三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒，晚期潜伏梅毒及二期复发梅毒。

（1）推荐方案

1）苄星青霉素：240万u，每周1次，肌内注射，共3次。

2）普鲁卡因青霉素：每日80万u，肌内注射，连续20日。如病情需要，休2周后可进行第2个疗程。

（2）对青霉素过敏者

1）盐酸四环素：500mg，每日4次，连服30日（肝、肾功能不全者禁用）。

2）多西环素（强力霉素）：100mg，每日2次，连服30日。

3）红霉素：用法同“四环素”。

3．心血管梅毒

（1）推荐方案：应住院治疗，如有心力衰竭，待心功能代偿后开始治疗。为避免吉海反应（Jarish－Herxheimer reaction），从小剂量开始注射青霉素，如水剂青霉素，首日10万u，每日1次，次日10万u，每日2次，第3日20万u，每日2次，肌内注射。自第4日起按如下方案治疗：普鲁卡因青霉素每日80万u，肌内注射，连续15日为1个疗程，共2个疗程。疗程间休药2周。不用卞星青霉素。在青霉素注射前一天口服泼尼松（强的松）每次10mg，每日2次，连服3日。

（2）对青霉素过敏者

1）四环素：500mg，每日4次，连服30日（肝、肾功能不全者禁用）。

2）多西环素（强力霉素）：100mg，每日2次，连服30日。

3）红霉素：用法同“四环素”。

4．神经梅毒

（1）推荐方案：应住院治疗。为避免治疗中发生吉海反应，在注射青霉素前一日口服泼尼松，每次10mg，每日2次，连服3日。

1）水剂青霉素：每日1 800～2 400万u，静脉滴注，每4h300万～400万u，连续10～14日。

2）普鲁卡因青霉素：每日240万u，肌内注射；同时口服丙磺舒每次0．5g，每日4次，共10～14日。或必要时加用卞星青霉素240万u，每周1次，肌内注射，连续3次。

（2）替代方案：头孢曲松2g，每日1次，肌内注射或静脉给药，连续10～14日。

（3）青霉素过敏者。

1）四环素500mg，每日4次，连服30日（肝、肾功能不全者禁用）。

2）多西环素100mg，每日2次，连服30日。

3）红霉素，用法同“四环素”。

5．妊娠期梅毒

（1）普鲁卡因青霉素：每日80万u，肌内注射，连续10日为1个疗程。妊娠初3个月内注射1个疗程，妊娠末3个月注射1个疗程。

（2）对青霉素过敏者：只用红霉素治疗（禁用四环素及多西环素），每次50mg，每日4次，早期梅毒连服15日，二期复发及晚期梅毒连服30日。妊娠初3个月与妊娠末3个月各进行1个疗程，但所生婴儿应用青霉素补治。

6．先天梅毒（胎传梅毒）

（1）早期先天梅毒（2岁以内）

1）脑脊液异常者：①水剂青霉素，最初7日，每日5万u／kg体重，分2次肌内注射或静脉滴注，以后每日10～15万u／kg体重，共10～14日。②普鲁卡因青霉素，每日5万u／kg体重，肌内注射每日1次，共10～14日。

2）脑脊液正常者：卞星青霉素5万u／kg体重，1次注射。

3）未查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。

（2）晚期先天梅毒（2岁以上）

1）普鲁卡因青霉素：每日5万u／kg体重，肌内注射，连续10～14日为1个疗程，可考虑给第2个疗程。总量不超过成人剂量。

2）对青霉素过敏者可用红霉素，每日7．5～12．5mg／kg体重，分4次服，连服30日，8岁以下儿童禁用四环素。

7．梅毒合并HIV感染者 治疗前均应作脑脊液检查，如符合神经梅毒诊断，应按神经梅毒方案治疗。

（1）脑脊液正常的早期梅毒（包括一期、二期及早期潜伏梅毒），应增加卞星青霉素剂量，至少每周240万u，肌内注射，连续3周。治疗后6～12个月，梅毒血浆反应素快速试验（RPR）滴度未4倍下降者，应复查脑脊液，并予复治。

（2）脑脊液正常的晚期潜伏梅毒（包括病期不明的潜伏梅毒），应予卞星青霉素240万u，每周1次，肌内注射，连续3周。治疗后任何时候出现临床症状或RPR滴度4倍上升，应复查脑脊液，并予复治。疗后12～24个月，RPR滴度未4倍下降者，应复查脑脊液，并予复治。

8．吉海反应（Jarish－Herxheimer reaction） 梅毒病人在初次注射青霉素或其他高效抗梅毒药物后4h内，部分病人出现程度不同的发热、寒战、头痛、乏力等流感样症状，并伴有梅毒症状和体征的加剧，这种现象称为吉海反应。该反应约在8h达高峰，24h内发热等症状可不治而退，加重的皮损也可好转；当再次注射这种抗梅药物时，症状不会再现。一期梅毒约50%、二期梅毒约75%以及早期先天梅毒均可出现此种反应，如心血管梅毒可出现冠状动脉阻塞；神经梅毒可出现癫发作及假性脑膜炎，有视神经炎的病人视力可急剧减弱。妊娠梅毒可致早产和胎儿窘迫。

吉海反应的发生机制尚无确切解释。由于此反应的临床表现与内毒素血症者相似，故有人认为注射高效抗梅毒药后，大量梅毒螺旋体被消灭，释放出大量异性蛋白及内毒素，经吸收后所致。为预防吉海反应的发生，既往多用碘剂、铋剂进行准备治疗，对心血管梅毒病人尤其重要。目前采用青霉素治疗前一日或同时加用泼尼松以减少吉海反应的严重程度。抗组胺药对吉海反应无效。

9．梅毒治愈标准 判断梅毒是否治愈，其标准分为临床治愈及血清治愈两种。

（1）临床治愈：一期梅毒（硬下疳）、二期梅毒及三期梅毒（包括皮肤、黏膜、骨骼、眼、鼻等）损害愈合或消退，症状消失。但以下情况不影响临床治愈的判断。

1）继发或遗留功能障碍，如视力减退等。

2）遗留瘢痕或组织缺陷，如鞍鼻、牙齿发育不良等。

3）梅毒损害愈合或消退，梅毒血清学反应（如RPR试验）仍阳性，但滴度较治疗前下降。

（2）血清治愈：抗梅治疗后2年内梅毒血清学反应（如RPR试验）由阳性转变为阴性，脑脊液检查阴性。一期梅毒（硬下疳初期），血清反应为阴性时已接受充足抗梅治疗，可以不出现阳性反应，这种情况不存在血清治愈的问题。

10．疗后观察

（1）梅毒患者经足量规则治疗后还应定期观察，包括全身体检及RPR试验，以了解是否治愈或复发。早期梅毒治疗后第1年每3个月复查1次，以后每半年复查1次，连续2～3年。如RPR试验由阴性转为阳性或滴度升高4倍（如由1∶2升为1∶8）属于血清复发或有症状复发，均应加倍药量复治。晚期梅毒治疗后复查同早期梅毒，但应观察3年。妊娠梅毒治疗后，分娩前每月复查RPR试验，分娩后观察同其他梅毒，但所生婴儿要观察到RPR试验阴性为止。

（2）一期或二期梅毒治疗后6个月，RPR试验滴度未有4倍下降，可能为治疗失败，应检查有无HIV感染，并复治1个疗程。必要时做脑脊液检查。

（3）潜伏梅毒治疗后12～24个月，RPR试验滴度未有4倍下降，或滴度升高，应作HIV检查及脑脊液检查并复治。

11．血清固定性反应（sero－resistance reaction） 梅毒病人经抗梅治疗后，非梅毒螺旋体抗原试验（如RPR试验）大多数可转为阴性，但有少数病人，血清反应滴度逐渐降低至一定程度即不再下降，而长期维持在低滴度，此种现象称血清固定性反应。血清固定性反应的标准：一般认为早期梅毒治疗后2年，晚期梅毒治疗后2年以上，血清反应仍保持低滴度阳性者。

（1）发生血清固定性反应的原因：①抗梅药物剂量不足或治疗不规则以及药物种类的选择不当。②梅毒的病期、类型及开始治疗的时间早晚。③曾有过复发或再感染，体内仍有潜在的病灶存在等。④为避免发生血清固定性反应，必须做到早期诊断，早期、足量、规则治疗。

（2）血清固定性反应的处理：①如因抗梅药物剂量不足或治疗不规则者应复治1个疗程。②进行全面体检（包括神经系统及脑脊液检查）以便及时发现无症状神经梅毒、心血管梅毒及内脏梅毒等。必要时作HIV检测。③严格地定期观察，包括全身体检及血清定量试验，如滴度有上升趋势，则予以补治1个疗程。