五、诊断要点

梅毒诊断必须依据病史、临床症状、体检及实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。

1．病史 应询问有无非婚性接触史，配偶、性伴有无梅毒史，已婚妇女有无晚期流产、早产、死胎、分娩先天梅毒儿史，既往有无梅毒性皮损史及治疗情况，疑为先天梅毒者应了解生母有无梅毒病史。

2．体检 应作全面体检，包括全身皮肤、黏膜、骨骼（怀疑先天梅毒应做长骨X线摄片）、口腔、外阴、肛门及表浅淋巴结等部位，病期长者应做心血管及神经系统检查。

3．实验室检查 硬下疳、梅毒疹及扁平湿疣等有条件的应做暗视野显微镜检查。梅毒血清学试验应作为诊断梅毒的常规检查，如临床怀疑梅毒而血清学试验阴性，应于2～3周后复查。必要时行组织病理及脑脊液检查。

对于先天梅毒，不推荐用脐带血作梅毒检查，因为母亲血液中的反应素及螺旋体IgG抗体可经胎盘及脐静脉传递给胎儿，而出现假阳性反应；也不能用婴儿血清作梅毒螺旋体抗原试验（如TPHA、TPPA、FTA-ABS试验）。据研究，由母亲传递给胎儿的梅毒螺旋体IgG抗体，可以在婴儿体内存留至生后15个月。婴儿血清的RPR试验较母亲滴度升高，如升高4倍以上更有意义有条件的可进行19S-IgM-FTA-ABS试验，对诊断先天梅毒有价值。

附：诊断标准

（一）一期梅毒

1．接触史 有非婚性接触史、配偶感染史或间接感染史（如接触带菌的用品等）。

2．临床表现

（1）潜伏期：潜伏期一般为2～4周。硬下疳为直径1～2cm、圆形或椭圆形、边缘稍隆起、呈肉红色的轻度糜烂或浅在溃疡，疮面清洁、分泌物少、不痛不痒（无继发感染时），触诊时有软骨样硬度。一般单发，也可多发。多见于外生殖器，也可见于肛门、宫颈、口唇、舌咽、乳房、手指等部位。

（2）患部近卫淋巴结可肿大，常为数个，大小不等，质硬，不粘连，不破溃，无痛感。

3．实验室检查

（1）暗视野显微镜检查：皮肤黏膜损害或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体，这是诊断早期梅毒一种快速、可靠的方法，尤其是对早期硬下疳梅毒血清反应尚未呈阳性者意义更大。

（2）梅毒血清学试验：梅毒血清学试验呈阳性。应将暗视野显微镜检查与梅毒血清学试验相结合判断。

具备1，2，3—（2）项指标为报告病例；如再符合3—（1）项指标则为确诊病例。

（二）二期梅毒

1．接触史 有非婚性接触史、配偶感染史或间接感染史（如接触带菌的用品、输血等），可有一期梅毒史。

2．临床表现 为感染后在2年以内发病者，一般发生在感染后7～10周或硬下疳出现后6～8周。

（1）皮疹具有多形性，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮疹、脓疱疹等，常泛发对称，掌跖易见暗红色或淡褐色环状脱屑性斑疹，外生殖器及肛周皮疹多为丘疹及扁平湿疣等，不痛，可有瘙痒。头部可出现虫蚀状脱发，少数患者硬下疳可能仍存在。二期复发梅毒皮损局限，数目较少，形态奇异。

（2）口腔可发生黏膜斑。

（3）有轻微不适及全身浅表淋巴结大。

（4）可出现骨关节、眼、神经系统及内脏等损害。

3．实验室检查

（1）暗视野显微镜检查：二期梅毒皮疹尤其是扁平湿疣、湿丘疹及黏膜斑处可查见梅毒螺旋体。

（2）梅毒血清学试验：梅毒血清学试验呈阳性。

具备1，2，3—（2）项指标为报告病例；如果非梅毒螺旋体抗原试验和梅毒螺旋体抗原试验均为阳性或再具备3—（1）项指标时为确诊病例。

（三）三期梅毒（晚期梅毒）

1．接触史 有非婚性接触史、配偶感染史或间接感染史（如接触带菌的用品、输血等），可有一期或二期梅毒史。病期在2年以上。

2．临床表现 常见结节性皮疹，近关节结节及皮肤、黏膜、骨骼树肢肿等，对组织破坏性较大。心血管系统以单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全和主动脉瘤多见。偶见累及其他组织，如上下呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系、内分泌腺。无神经梅毒的症状和体征。

3．实验室检查

（1）梅毒血清学试验：非梅毒螺旋体抗原试验大多为阳性，亦可阴性。梅毒螺旋体抗原试验为阳性。

（2）组织病理检查有三期梅毒的组织病理变化。

（3）脑脊液检查无异常。

具备1，2，3项指标为确诊病例。

（四）神经梅毒

1．接触史 有非婚性接触史、配偶感染史或间接感染史。可有一期、二期或三期梅毒病史。

2．临床表现 梅毒的任何阶段都可能发生中枢神经系统病变。以视觉或听觉症状、脑神经麻痹及脑膜炎、脊髓结核和麻痹性痴呆多见。也可为无神经系统表现而脑脊液出现异常的无症状神经梅毒。

3．实验室检查

（1）梅毒血清学试验阳性。

（2）脑脊液检查白细胞计数或（和）蛋白异常（白细胞计数＞5×10个∕L，蛋白质＞500mg∕L）。脑脊液VDRL试验呈阳性，在排除污染的情况下，此项阳性对神经梅毒具有诊断意义，但神经梅毒脑脊液VDRL也可呈阴性；FTA-ABS呈阳性，此试验敏感性高，若呈阴性可除外神经性梅毒。

具备1，2，3项指标为确诊病例。

（五）潜伏梅毒（隐性梅毒）

（1）接触史：有非婚性接触史，配偶感染史或间接感染史。可有一期、二期或三期梅毒史，也可有不规则治疗史。

（2）前无任何梅毒的临床症状和体征（包括皮肤、黏膜、骨骼、心血管及神经系统等）。

（3）非梅毒螺旋体抗原试验2次以上阳性和梅毒螺旋体抗原试验阳性。

（4）脑脊液检查阴性。

（5）感染在2年以内者为早期潜伏梅毒，2年以上者为晚期潜伏梅毒。

具备1，2，3，4，5项为确诊病例。

（六）胎传梅毒（先天梅毒）

1．生母为梅毒病人

2．临床表现

（1）早期先天梅毒（2岁以内）：相似于获得性二期梅毒，但皮损常有水疱、脓疱、红斑、丘疹、糜烂、皲裂等，可有梅毒性鼻炎及喉炎、梅毒性骨软骨炎、骨炎及骨膜炎等，淋巴结及肝脾可肿大，可有贫血、血小板计数减少、消瘦、营养不良和发育迟缓等。

（2）晚期先天梅毒（2岁以上）：相似于获得性三期梅毒，但以实质性角膜炎、郝秦生齿、鞍鼻、神经性耳聋等为较常见的特征，还可出现皮肤、黏膜树胶肿及骨膜炎等。

（3）先天潜伏梅毒：除感染源于母体胎盘外，其余同获得性潜伏梅毒。年龄小于2岁者为早期先天潜伏梅毒，年龄＞2岁者为晚期先天潜伏梅毒。

3．长骨X线摄片 干骺端呈溶骨性破坏、骨骺分离等特征性改变。

4．实验室检查

（1）暗视野显微镜检查：早期皮肤及黏膜损害中可查到梅毒螺旋体。

（2）梅毒血清学试验阳性：妊娠梅毒患者所生正常婴儿，一般在生后3～6个月RPR试验滴度下降或阴转，如滴度异常可诊断为先天梅毒。有条件时可做19S-IgM-FTA-ABS试验，有确诊价值。

（3）脑脊液检查：如出现白细胞计数或蛋白含量升高，或VDRL试验阳性，应考虑神经梅毒。

具备1，2，3，4中任何一项为确诊病例。

（七）妊娠梅毒

孕期发生或发现的活动性梅毒或潜伏梅毒称妊娠梅毒。