三、梅毒的分期与病程

可根据传染途径分为获得性梅毒和先天梅毒（胎传梅毒）；根据不同病期，分为早期梅毒（一期和二期梅毒）和晚期梅毒（三期梅毒）；根据有无临床表现，可分为显性梅毒和潜伏梅毒（隐性梅毒）。

（一）获得性梅毒

1．早期梅毒 感染后病期在2年以内，包括一期梅毒、二期梅毒和早期潜伏梅毒。

2．晚期梅毒 感染后病期超过2年，又称三期梅毒，包括晚期良性梅毒（皮肤黏膜、眼、骨等梅毒）、心血管梅毒、神经梅毒、内脏梅毒和晚期潜伏梅毒。

（二）先天梅毒

1．早期先天梅毒 出生后2岁以内发病，约2／3的病儿在出生后3～8周发病。

2．晚期先天梅毒 出生后2岁以后发病，多在5～8岁发病。

四、临床表现

1．一期梅毒

（1）硬下疳（hard chancre）：于入侵部位发生的炎症反应，又叫梅毒初疮。潜伏期2～4周，平均为3周，90%发生在外生殖器。男性发生在阴茎的冠状沟、龟头、包皮、系带上（男性同性恋常见发生于肛门、直肠等处）；女性发生在大小阴唇、阴唇系带、子宫颈上。生殖器以外见于唇、乳房、舌、手指等处。生殖器以外的硬下疳常被忽略或当作疖肿、脓疱疮等误诊（图2-5、图2-6）。

图2-5　梅毒硬下疳

图2-6　多发性硬下疳

硬下疳初期为一小红斑或丘疹，后为硬结，很快糜烂或溃疡，典型的硬下疳呈圆形或椭圆形，直径通常为1～2cm，边界清楚，周围堤状隆起，疮面平整绕以红晕，基底呈肉红色，上有少量浆液渗出物，内含大量梅毒螺旋体，传染性很强。硬下疳经3～8周可不治而愈，留下浅表瘢痕。此外硬下疳还有下列特点：①损害多为单个；②软骨样硬度；③不痛；④损害表面清洁。部分病人在硬下疳尚未消失时，即可出现二期梅毒疹。

（2）近卫淋巴结大：硬下疳出现1～2周后，发生腹股沟淋巴结大，常为单侧，不痛，较硬，表面无炎症，不化脓，称梅毒性横痃。未经治疗可持续数周。

（3）梅毒血清试验：硬下疳发生2～3周后开始阳性，7～8周后全部阳性。

（4）一期梅毒的诊断依据：①有不洁性交史，潜伏期3周；②典型症状：如单个无痛的硬下疳，多发生在外生殖器；③实验室检查：暗视野显微镜检查，硬下疳处取材查到梅毒螺旋体，梅毒血清试验阳性。此两项检查有一项阳性即可。

2．二期梅毒 自硬下疳消失至二期梅毒疹出现前的无症状期，称为第二潜伏期。二期梅毒一般发生在感染后7～10周或硬下疳出现后6～8周，梅毒螺旋体通过血行播散全身，传染性大，以皮肤黏膜损害为主，亦可见骨骼、感觉器官及神经损害。发疹前常有低热、头痛、肌肉、关节及骨骼酸痛等前驱症状（图2-7～图2-11）。

图2-7　二期梅毒皮疹-手

图2-8　二期梅毒皮疹-脚

图2-9　二期梅毒皮疹-躯干

图2-10　二期梅毒扁平湿疣

图2-11　二期梅毒黏膜斑

（1）皮肤黏膜损害：可分为二期早发梅毒疹和二期复发梅毒疹两类。

二期梅毒疹的共同特点是：①皮疹广泛，分布对称；②皮疹及分泌物中有螺旋体，传染性强；③一般无自觉症状；④大多数皮疹无破坏性。唯扁平湿疣例外，其多见于肛门，可有痒感，占25%左右，于感染8～9周出现。

1）皮疹：皮疹种类甚多，无自觉症状，或仅有轻微瘙痒。可分为如下。①斑疹或玫瑰疹：为二期梅毒最早出现的皮疹。呈圆形或椭圆形的玫瑰色斑疹，直径为1～2cm，不相融合，无任何痛痒，常在躯干前面和侧面，四肢近端内侧出现，皮疹在2～3周消退。可留下与皮疹一致的色素沉着或色素脱失。②斑丘疹：直径约为1cm大小，紫红，分布与玫瑰疹相同，但消退较慢。③丘疹：最多见。约占40%，通常在感染后12周发生。可分大丘疹与小丘疹两种：大丘疹直径为0．5～1cm，为半球形浸润性丘疹，表面光滑，暗褐色到铜红色，可有鳞屑，好发于躯干两侧、四肢屈侧、掌跖等处。其特殊类型为扁平湿疣，女多于男，常发生在皱褶多汗部位，如肛门、外阴。初为表面湿润的湿性丘疹，继而由湿性丘疹扩大或融合而成扁平湿疣。其形态为基底宽而无蒂，直径为1～3cm，扁平或分叶的疣状损害，周围有暗红色浸润，自觉灼热、痛痒。表面糜烂有渗液，内含大量螺旋体；小丘疹称梅毒性苔藓，粟粒大小，大多与毛囊一致，呈圆锥状，为坚实的尖顶小丘疹，褐红，群集或苔藓样。④脓疱疹：甚少见，多为营养不良、贫血、身体衰弱者出现此损害。脓疱疹形态有痤疮样、痘疮样、脓疱疮样、蛎壳样等。⑤掌跖梅毒疹；常与其他二期梅毒疹并存或单独发生于二期梅毒后期，发生于手掌和足底，为硬质的丘疹，初起为微红或淡褐色，继而演变成淡黄色或灰白色。3～5日后丘疹中央角质剥脱，边缘固着，中心游离形成磷屑性环状梅毒疹。皮疹散在，对称而不融合。

2）梅毒性秃发：约占10%。直径为0．5cm左右的秃发斑，呈虫蚀状，这是毛囊受梅毒性浸润所致，常见于颞部、顶部和枕部，可自愈。

3）梅毒性白斑：梅毒性白斑较少见。为圆形或椭圆形色素减退斑，好发于颈部，女性多见。

4）黏膜损害：见于口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜，可见表面糜烂红肿，含梅毒螺旋体极多。常见红斑糜烂性梅毒疹，黏膜斑和乳白斑，梅毒性舌炎，梅毒性咽炎等。

（2）梅毒性骨膜炎关节炎：骨膜炎常见于长骨，关节炎发生在大关节，皆可引起疼痛，夜间加重。

（3）全身淋巴结大：全身淋巴结大亦称梅毒性多发性硬化性淋巴结炎。发生率为50%～85%，淋巴结硬肿不痛，不化脓，不破溃，不与皮肤粘连，平均6～8周消退。

（4）其他：二期梅毒尚可发生虹膜睫状体炎或中枢神经系统损害（如脑膜炎）。

（5）二期复发梅毒：第一批出现的皮疹为二期早发梅毒。此皮疹经2～3个月后可自行消退，在1～2年内又复发者称二期复发梅毒。多因治疗不彻底或免疫力低下所致，以血清复发为最多，皮肤黏膜、眼、骨骼、内脏损害亦可复发。二期早发梅毒疹一般数目较多，皮损较小，分布对称，好发于躯干和四肢。二期复发梅毒疹与二期早发梅毒疹相似，但数目较少，皮疹较大，形状奇异，常呈环形、半月形、蛇行形、花朵形，分布对称，好发于前额、口角、颈部、外阴、掌跖等处。

（6）二期梅毒诊断依据：①有不洁性交、硬下疳史；②多种皮疹如玫瑰疹、斑丘疹、丘疹、湿丘疹、扁平湿疣、脓疱疹，以及黏膜斑，虫蛀样脱发，全身不适，淋巴结大；③实验室检查：在扁平湿疣、黏膜斑处取材，在暗视野显微镜下找到梅毒螺旋体；梅毒血清试验强阳性。

3．三期梅毒（晚期梅毒） 绝大多数发生在感染后的3～4年，如经不充分的治疗，可延长到5～10年或更长。二期梅毒结束后，通常有半年至1年的无症状期，叫第三潜伏期。发生在感染后2年，约占未经治疗梅毒患者的40%，其中15%病人发生良性梅毒（皮肤黏膜、骨骼等）；10%为心血管梅毒；10%为神经梅毒。发生的原因为早期未经治疗或治疗不彻底，以及机体对体内残余螺旋体的变态反应增加有关。在皮肤损害中，梅毒螺旋体极难找到，但动物接种可为阳性，因此本期传染性弱或无传染性。但对机体组织破坏性大，如重要器官系统受累，则可造成残疾或死亡。

（1）皮肤黏膜损害：多在感染后3～10年发生，皮损特点是数目少，分布不对称，自觉症状缺如或轻微。主要有结节性梅毒疹和树胶肿（图2-12）。

图2-12　三期梅毒树胶肿

1）结节性梅毒疹：损害好发子头部、肩部、背部及四肢，为一群直径为0．3～1cm大小的结节，呈铜红色，质硬有浸润，结节可吸收，留下小的萎缩斑及色素沉着，亦可形成溃疡，愈后留下浅瘢痕。边缘又可出现新的损害，损害常呈簇集、环状或蛇行状排列，每个结节又可持续3～6个月，新旧皮疹此起彼伏，可迁延数年。结节性梅毒疹有以下几种不同表现。①集簇性分布：结节初起一般为3～5个，以后陆续发生增至10个左右，相距很近，但孤立存在而不融合，呈集簇状。②环状分布：集簇状分布的结节中心部分消退，周围部分仍然存在或向外周发生新结节，而呈环状分布。③葡行分布：可为集簇状发展而来，其中心或某侧结节消失，形成弧状、带状分布，新发结节往往向一侧扩展，老结节逐渐消退，新结节不断发生，结节呈现弧状、蛇行状、花朵状等奇异状分布。④弥漫性肥大性结节：为小结节相互融合而成的浸润性斑块，形成较大的硬性肿块，表面不平，各部位均可发生，但常见于掌跖。

2）树胶肿：为典型晚期梅毒损害，是三期梅毒的标志，多在感染后3～5年内发生。树胶肿主要发生在皮肤黏膜（占80%），可发生于骨骼与其他任何器官。常为孤立性病变，单发，亦可多发或散在。初起为皮下结节，暗红色，逐渐增大可达3～5cm，2～6个月中心软化破溃，损害一端愈合、一端发展，形成特异的肾形或蹄形溃疡，境界清楚，边缘锐利韧硬，基底紫红，分泌黏稠的黄褐色或乳黄色的胶样物质似树胶状，故名树胶肿。多见于四肢伸侧、前额、头部、胸前、小腿、臀等部位。也可以因外伤而诱发。树胶肿在头、额部者常破坏骨质，损害迁延数月或数年，愈合后留有萎缩性瘢痕（图2-13、图2-14）。

图2-13　梅毒性脱发

图2-14　梅毒桑椹状齿

树胶肿是机体对组织内残存的少量螺旋体的强烈的迟发性免疫反应而形成的肉芽肿及坏死。

3）三期梅毒黏膜损害：树胶肿可侵犯口腔、舌、咽、喉、鼻等部位黏膜，引起树胶肿舌炎，上颚、鼻中隔穿孔及马鞍鼻（图2-15、图2 -16）。

图2-15　梅毒马鞍鼻

图2-16　三期梅毒树胶肿

舌树胶肿：多发于舌背侧，少数可见于舌边缘及舌下。初起为浸润性硬节，逐渐扩大，呈暗红色隆起肿块，可发生形状不规则的穿凿性溃荡。运动时有痛感，愈合后留有萎缩性瘢痕。如果舌肌的大部分呈弥漫性树胶样浸润，舌体增大肥厚，称为树胶肿硬化性舌炎。舌黏膜可发生不规则的溃疡，愈合后形成纤维组织瘢痕及萎缩，使舌表面形成数条深沟，舌体变僵硬，致发音不清。舌肌破坏较重的可造成舌缺损。

上腭树胶肿：可发生于软腭、硬腭、咽穹窿及扁桃体，开始时症状轻微不易察觉。可见上腭黏膜发生紫红色或苍白色肿胀及浸润，后逐渐发展形成溃疡，造成软腭、腭垂、咽穹窿部的破坏及缺损。硬腭部病变常为骨及骨膜树胶肿，可产生死骨，造成口腔与鼻腔间的穿孔。黏膜部的溃疡愈合后形成萎缩性瘢痕。

鼻树胶肿：易造成面容极大的破坏，给病人留下终身痛苦。开始即可见有鼻腔血性分泌物，呼吸阻塞，鼻腔中有结痂及恶臭，自觉症状很轻。鼻中隔及鼻黏膜呈暗红色浸润，有不规则的溃疡，重者可造成鼻中隔穿孔而露出死骨或软骨，树胶肿可侵犯鼻骨，使鼻梁下陷，形成鞍鼻，严重者可使整个鼻缺损，面部中央只留有一个三角形的空洞。

喉梅毒：三期喉梅毒可见树胶肿浸润及溃疡，喉部软骨膜、黏膜肿胀充血，溃疡形成瘢痕可致喉头狭窄，病人不易发现。症状有声音嘶哑、哮鸣、轻度呼吸困难。有的喉树胶肿向外扩展，可在颈前部发现喉部的肿物。

（2）骨梅毒：包括骨、关节及肌腱鞘的梅毒，三期骨梅毒的特点主要有骨骼疼痛，日轻夜重；损害呈增生性，如骨赘或骨疣；病程慢性，发生坏死或化脓者少，可不治而愈。

1）骨膜炎：最常见，约占骨梅毒的53%，常发生于长骨。骨膜增生呈局限性隆起，发生于胫骨的形成弥漫性硬肿，称“佩刀胫”，局部皮肤可呈暗红色。自觉疼痛，以夜间为重。数月后逐渐消退，X线检查见骨膜增厚及钙化，骨面有梭形及带状骨疣。

2）骨炎：较少发生，约占5%。骨炎的症状与分布与骨膜炎相同，发生于颅内的树胶肿性骨炎常产生死骨，并引起局部的树胶肿样溃疡。X线检查可见增殖与破坏并存。

3）关节炎：少见。

（3）心血管梅毒：心血管梅毒多发生于感染后10～30年。有主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。

（4）神经梅毒：神经梅毒有脊髓结核、麻痹性痴呆、脑膜炎等。

（5）三期梅毒的诊断依据：①有不洁性交、早期梅毒史；②典型症状：如结节性梅毒疹、树胶肿、主动脉炎、主动脉瘤、脊髓痨、麻痹性痴呆等；③实验室检查：梅毒血清试验，非螺旋体抗原梅毒血清试验约66%阳性；螺旋体抗原血清试验阳性。脑脊液检查，白细胞和蛋白量增加，性病研究实验室试验（VDRL）阳性。

4．潜伏梅毒 有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，梅毒血清反应阳性者，称潜伏梅毒。感染时间2年以内为早期潜伏梅毒，2年以上为晚期潜伏梅毒。

5．先天梅毒（胎传梅毒） 妊娠4个月后梅毒螺旋体经胎盘传给胎儿所致，2岁以内为早期先天梅毒，超过2岁为晚期先天梅毒，特点是不发生硬下疳，早期病变较后天梅毒为重，晚期较轻，心血管受累少见，骨骼、感官系统如眼、耳、鼻受累多见。

（1）早期先天梅毒：出生后3周才出现临床症状。①营养障碍：发育营养均差，皮肤松弛，貌似老人；②皮肤黏膜损害：与成人二期梅毒疹相似，有水疱-大疱性皮损，扁平湿疣，口角与肛周放射性皲裂或瘢痕；③梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞，呼吸及吮乳困难，可损及鼻骨；④骨损害：为骨软骨炎、骨膜炎，出现疼痛，四肢不能活动，发生梅毒性假瘫；⑤淋巴结、肝脾大。

（2）晚期先天梅毒：①皮肤黏膜损害：可发生结节性梅毒疹，树胶肿，上腭、鼻中隔穿孔，马鞍鼻；②骨骼：佩刀胫（胫骨中部肥厚，向前凸出），关节积水（Clutfonu关节肿）；③郝秦生三征：即实质性角膜炎；郝秦生（Hutchinwon）齿，即门齿下缘呈半月形缺损；神经性耳聋。郝秦生三征有诊断意义。

（3）先天潜伏梅毒：无临床症状，梅毒血清反应阳性为先天潜伏梅毒。