四、临床表现

根据淋球菌侵犯的部位、范围及严重程度，临床上可将淋病分为以下几种。

（一）无并发症淋病（单纯性淋病）

图2-1　男性淋球菌性尿道炎

1．男性淋菌性尿道炎 一般发生在性接触后3～5日。典型症状起初为尿道口红肿、微痒或轻微刺痛，并有少量稀薄黏液或黏液脓性分泌物流出，1～2日后分泌物变为黏稠脓性，呈黄色或深黄色。同时出现尿痛、排尿困难，也可有尿频、尿急及全身不适等症状。由于疼痛，夜间常有阴茎痛性勃起。查体时尿道口有脓性分泌物，尿道口发红水肿，严重者尿道黏膜外翻。

大约有25%的病人症状不典型，尿道分泌物稀薄微带脓性。5%～20%病人无明显症状和体征，未经治疗的病人于1～2周后症状逐渐缓解，但晨起尿道口有少量黏液。未接受治疗的病人约20%可发生急性附睾炎（图2 -1）。

2．女性泌尿生殖系统淋病

（1）淋球菌性宫颈炎：女性感染淋菌后，由于症状不明显，其潜伏期难以确定，待发现局部症状时感染已约10天。宫颈为常见的初发部位。表现为阴道分泌物增多或异常，月经期间有不规则出血。查体可见宫颈有轻重不等充血红肿、触痛，宫颈口有黄色脓性分泌物流出（图2 -2）。

宫颈受淋球菌感染后，40%～60%不表现任何症状，这种无症状和体征的亚临床感染，可由正常淋球菌或L型（菌壁不完整）淋球菌所致，故仍具传染性。

（2）淋球菌性尿道炎：淋菌性尿道炎常于性交后2～5天发生。出现轻度尿痛、尿急、尿频或排尿困难。查体可见尿道口红肿、溢脓，挤压尿道口有脓性分泌物排出。症状较男性淋菌性尿道炎轻，有时无明显症状。

（3）淋球菌性前庭大腺炎：前庭大腺炎受感染多为单侧，于腺体开口处红肿、剧痛。腺管闭塞可形成脓肿。

（4）幼女淋病：幼儿或儿童淋菌性外阴阴道炎（gonococcal vulvovaginitis of infants of children）。幼女或少女比成年妇女易于感染淋病，幼女阴道发育不成熟，同时雌激素水平低，阴道上皮细胞内糖原少，不能产生足量的乳酸，阴道pH为6．5～7．5，局部抵抗力减弱，易受淋球菌感染，而引起外阴阴道炎。

青春期月经来潮之后阴道上皮开始有变化，由薄变厚，复层上皮增厚和阴道内产酸杆菌（Doderleinba－collus）繁殖增多，使阴道pH由碱性变为酸性，增强抵御淋球菌侵害的能力。

幼女子宫颈腺体发育不全，淋球菌不易向子宫内侵犯。故不引起宫内膜炎及附件炎类感染，幼女的感染途径几乎都是间接感染所致，如家庭内父母、阿姨患淋病，被污染的潮湿便具、衣物（内裤为多）、浴巾、共用浴盆及被褥等为主要传染源。少女被淋球菌传染源除间接之外，尚要考虑被奸污或性虐待所致。

幼儿外阴阴道炎症状表现：初起排尿疼痛哭闹。在阴道口有脓性分泌物溢出，小阴唇及前庭部位潮红充血肿胀。内裤被污染亦可见到留有脓性分泌物。急性炎症期过后，排尿痛及外阴肿胀现象减轻或消失，但从阴道口溢出的分泌物仍然存在或内裤有污迹存在，不引起内生殖器官感染或盆腔炎（PID）。

图2-2　淋球菌性宫颈炎

确定幼女及女童淋病诊断之前，必须排除脓性阴道分泌物是由于异物进入阴道口内引起的化脓性感染，手淫（手指引起的创伤）、蛲虫爬入阴道内亦可引起。但是确诊淋球菌感染，必须依据阴道分泌物涂片及培养结果。

临床表现为阴道、尿道、会阴部红肿，严重时可出现糜烂和溃疡、疼痛、阴道有脓性分泌物。尿道感染有排尿困难。有时炎症累及肛门及直肠。

（二）并发症淋病

1．男性并发症淋病 淋菌性尿道炎未及时控制，炎症从前尿道发展至后尿道，造成上行感染，引起前列腺、精囊、输精管、附睾等炎症。由于炎症所致输精管狭窄或阻塞，继发不育症。

（1）淋球菌性前列腺炎：淋球菌感染前列腺排泄管及腺体，引起急性前列腺炎，表现为高热、寒战、会阴部疼痛及排尿困难。肛诊可触及肿大的前列腺，触痛明显。炎症转为慢性时，一般症状较轻，会阴部不适及坠胀感。肛诊可触及前列腺炎，质地较硬或有小结节，有压痛。前列腺液检查可见上皮细胞、少量脓细胞及卵磷脂小体减少。

（2）淋球菌性精囊炎：急性期有发热，有时伴精液潴留，腹痛。直肠指诊可触及精囊大，触痛剧烈、有波动。慢性时无明显自觉症状，可有血精。指诊可触及精囊，质地较硬。

（3）淋球菌性附睾炎：淋菌性附睾炎多发生在急性淋菌性尿道炎后，多为单侧。有发热、附睾大、疼痛明显，同侧腹股沟和下腹部有反射性抽痛。检查时，患部皮肤红肿、发热、附睾大，触痛剧烈。常与前列腺炎和精囊炎同时发生。

2．女性并发症淋病 多为淋菌性宫颈炎未及时治愈，炎症上行感染。

女性合并症淋球菌感染（female complicated gonococcal infection），女性淋病患者的病变单纯发生于外生殖器时，一般称为单纯性感染（simplex infection）；而同时发生在内生殖器多数部位的淋球菌感染，称为复杂性淋球菌病。由于是从外生殖器向上感染到子宫、输卵管、卵巢及盆腔内，故亦称合并症淋球菌感染。

淋球菌从宫颈向宫内侵犯上行感染，需有几种条件：①在月经期或经后宫颈口内黏液栓消失，淋球菌趁虚侵入子宫内，加上经期时，子宫内膜有缺损，易被感染形成子宫内膜炎；②在经期或经后2～3日与淋病病人性交，精液中混有淋球菌，将通过子宫向输卵管内输入，引起输卵管炎；③子宫内节育器（IUD）增加宫内淋球菌感染率；④在性交达到性兴奋高潮时子宫收缩，促使淋球菌向上感染。由于女性生殖系统被感染淋病常是多部位炎症，其病理过程是从子宫内膜到输卵管，一旦淋球菌侵入输卵管之后，即吸附于输卵管内膜的分泌细胞，穿过和损伤这些细胞，约48h淋球菌即可侵入黏膜下组织，引起炎症反应，充血水肿，管腔内有脓性分泌物。如果输卵管与子宫角端处被水肿或脓性分泌物堵塞，脓液将从输卵管伞端流向腹腔，导致盆腔炎或腹膜炎。伞端与周围组织发炎引起粘连之后，亦可诱发输卵管卵巢脓肿。

（1）淋球菌性盆腔炎（gonococcal pelvitis：GPID）：包括急性输卵管炎（acute salpingiis）、子宫内膜炎（endometritis）、输卵管卵巢囊肿（salpinhobstiovydy）、盆腔脓肿（pelvic abcras及腹膜炎（peritiOnitis）等。约2／3病人在月经后发生GPID。患子宫内膜炎病人月经量多、月经延长和腹痛。GPID突然高热、寒战、头痛、食欲缺乏、恶心呕吐；双侧下腹痛，以一侧为重；检查时有腹膜刺激症状，双侧附件增厚和压痛。若同时存在沙眼衣原体感染，可增加GPID的发病率。由于炎症产生输卵管狭窄或闭塞，附件肿块，可引起宫外孕或不孕症。

妇科急性盆腔感染疾病（acute pelvicinflamma－tory disease，APID）虽然不完全由淋球菌引起，但也是APID的主要病病原菌。女性淋病不治疗约有10%可以发生输卵管炎，如双侧感染，炎症消退后，输卵管内积脓被吸收，粘连梗阻，可致永久不育。

（2）淋球菌性急性输卵管炎：多在月经后7日左右发作；下腹部痛，一侧为重，白带增多，有时伴有高热、寒战、头痛、食欲缺乏、恶心、呕吐等全身症状。如经抗生素积极治疗，体温仍不下降，可考虑形成输卵管卵巢脓肿。B超检查，可助诊断。如腹痛加剧，下腹部一侧痛显著，病人呈休克状态时，应考虑脓肿破裂引起腹膜炎。此时检查下腹部肌紧张，有明显压痛及反跳痛，一侧为重，肠鸣音减退。妇科检查尿道口、尿道旁腺、前庭大腺，尤其是宫颈口可见到脓性分泌物。宫颈举痛，双侧附件增厚有压痛。如有输卵管卵巢脓肿，在附件处及子宫后窝处，可触及肿物，压痛明显及有波动感。输卵管卵巢脓肿在PID的发生率为7%～10%，多见于反复淋病感染者。约有2／3患者脓肿发生破裂，引起淋菌性腹膜炎。

（3）淋球菌性肝周炎：发生淋菌性盆腔炎后，淋球菌播散到上腹部引起腹膜炎、肝周围炎。肝脏与腹壁间形成粘连，表现为突发性右上腹疼痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧，有发热、恶心或呕吐。检查时右上腹有明显压痛，X线透视可见右侧有少量胸腔积液。

（三）妊娠期淋球菌病

女性在妊娠期患有淋病有可能是怀孕前被感染，或者是妊娠早期、中期被感染，感染途径除性交外，被检查器械污染亦有可能，妊娠末期性交感染机会减少。

妊娠期淋病患者对胎儿危害性大。孕妇被感染淋病，首先使子宫颈管内感染，导致宫颈炎，易引起胎膜早破，羊膜腔内感染，脐带及胎膜感染。胎儿易发生宫内感染，发育迟缓，较正常儿体重轻，引起早产。胎儿分娩时，皮肤及口腔可被感染，甚至引起新生儿败血症而死亡。

妊娠期淋病病人并无特异症状，往往无任何症状，只有白带多或既往有淋病史，其性伴侣有淋病，而检查孕妇宫颈时才发现。因此，在性病好发人群中，凡是妊娠妇女必须在首次和末期产前检查均应做淋球菌涂片及培养检查，以便早期发现及时治疗，防止传染胎儿及出生婴儿。

图2-3　淋球菌性结膜炎

（四）其他部位淋病

1．淋球菌性结膜炎 新生儿多数是在经患淋病的母亲产道时，双侧眼结膜受染，于2～3天后出现症状。成人多为本身有淋菌性尿道炎，自体接种眼睛所致。开始多为单侧，继之再感染另一侧。其表现为起病急，眼结膜及眼睑充血、水肿，有较多脓性分泌物，俗称“脓漏眼”。若角膜受感染发生角膜炎时，角膜呈混浊、浸润，可发生溃疡，引起穿孔，导致失明（图2-3）。

2．淋球菌性咽炎 主要见于口交者，在同性恋的男性中占10%～25%；在异性恋的男性中占3%～7%；在异性恋的女性中占10%～20%。本病约80%的病人可无症状，有症状者仅轻微咽痛、咽干、咽部潮红充血，很少有渗出性炎症。少数可发生齿龈炎和扁桃体炎（图2-4）。

图2-4　淋球菌性咽炎

3．淋球菌性直肠炎 主要见于男性同性恋者（约40%），而女性多为阴道分泌物自身感染（约5%）。通常症状轻微，肛门轻度瘙痒及烧灼感。有时可无任何症状。但严重者有里急后重、脓血便、疼痛不适。检查肛管及直肠黏膜充血水肿，有脓分泌物。

4．淋球菌性皮炎 原发性淋菌性皮炎比较少见，大多由淋菌性尿道炎的分泌物污染附近或其他部位皮肤所致。常见包皮龟头炎，表现为包皮、龟头、冠状沟潮红水肿，并有大量脓液污染，尤以包皮过长者多见，在阴茎和会阴部常有炎症。此外，也可发生于生殖器以外的皮肤。皮损初为红斑，继之发展成水疱、脓疱或糜烂，直径0．2～2cm，境界清楚，圆形或卵圆形，表面不平，呈淡红色，周围绕以红晕。偶见阴茎中线淋菌感染。

（五）播散性淋球菌感染

播散性淋球菌感染（DGI）是淋球菌通过血行播散所致的全身性严重的感染。约2／3妇女多在月经期和妊娠中、后期发生。若发生淋菌性败血症，则病情较为严重，若不及时治疗可危及生命。临床表现为高热、寒战、全身不适，常在四肢肢端的关节附近出现皮疹，开始为红斑，以后发展为脓疱、血疱或中心坏死，形成浅溃疡。约90%病人有多发性关节炎、骨膜炎或腱鞘炎，表现为红肿和疼痛，多于腕、指、肘、膝、踝关节处发生，也可见轻型肝炎。更严重者还可发生淋菌性心内膜炎、心肌炎、心包炎及淋菌性脑膜炎等。临床上主要表现为淋菌性关节炎和淋菌性败血症。

1．淋球菌性关节炎 常有多个关节同时或相继受累，开始时以指、趾等小关节红肿为主，其后可为局限性大关节，多见于膝、肘、腕、踝与肩关节，常表现为淋菌性滑膜炎、关节肿大，呈弥漫的暗红色，如不及时处理，可导致骨关节纤维化、强直。

2．淋球菌性败血症 有全身不适和食欲缺乏，间歇性发热、寒战和关节疼痛，其特征表现是淋菌性脓疱疹，常出现在四肢远端及关节附近，初始为红斑，多有疼痛感，红斑逐渐转变成水疱或脓疱，周围有红晕，中间呈暗褐色。还可发生淋菌性心内膜炎、心包炎、脑膜炎、肺炎、肝炎等。

（六）在淋病治愈后常见的临床情况

1．淋病后综合征 是指在实验室检查淋球菌阴性，而病人仍有症状或体征者，多见于男性。其原因为：①有衣原体或支原体、真菌、滴虫、疱疹病毒及其他菌群存在；②泌尿生殖道黏膜尚未恢复或黏膜下水肿、结缔组织增生，在排尿或射精时牵拉局部神经末梢引起不适；③对泌尿生殖系统淋病长期大量滥用抗生素治疗，致使机会性微生物生长；④尿道狭窄。对该类病人应仔细询问病史和检查，对其原因进行有效治疗，不能只凭病人主诉而盲目使用抗生素，也不能轻易诊断为“心理障碍”而放弃必要的治疗。

2．淋病病人的心理障碍 由于性病与道德、伦理和法律有密切关系，病人易产生极大的精神压力，少数非性病病人也产生强烈的恐惧感而造成心理和行为的异常。在临床上常见恐惧、疑病、抑郁及强迫等症状，有些病人伴有自主神经功能紊乱，如面红、多汗、心悸、纳差及两手颤抖等。有的出现尿道口及下腹部不适、遗精、早泄、阳痿、月经不调、性欲下降等。但经系统检查及泌尿生殖道检查均无淋病（或其他疾病）阳性体征。对该类病人主要是进行心理治疗，必要时辅以药物治疗。