视神经萎缩治疗的回顾与设想

视神经萎缩是由各种原因引起的视网膜神经节细胞轴突变性萎缩， 以视功能损害及视盘颜色苍白为其主要特征。 中医属 “青盲” 范畴。 由于视神经发生蜕变后组织结构和传导功能的恢复十分困难甚或不能， 而成为眼科疑难病证。 众多学者采用针刺， 中药及中西医结合等疗法治疗本病， 取得了一些进展。

一、 治疗经验

西医处方： 以增强代谢功能， 扩张血管及营养神经的处方为主，如肌苷、ATP、维生素B12、维生素B1、烟酸、 芦丁、 曲克芦丁等， 这些处方在中医、 西医、 中西医结合治疗本病时都在应用。 特殊处方治疗： 张恩灵［1］用复方胞磷胆碱球后注射治疗各种原因所致的视神经萎缩104只眼， 对治疗前后的视力和视野进行比较， 结果视力提高至0.1者16只眼， 提高至0.2以上者34只眼， 其中15只眼达1.0， 有效率48.1％； 视野扩大42 只眼， 其中恢复正常者14 只眼， 有效率40.4％。 综合视力、 视野疗效， 总有效65只眼， 占62.5％，治疗后无视力减退者。徐虹等［2］用硝酸士的宁太阳穴或球后注射治疗外伤性视神经萎缩20只眼， 10只眼有效。

非处方治疗： 外伤性视神经萎缩早期应用视神经减压术［3、4］辅以大剂量激素治疗，后期应用高压氧等方法治疗。 另外， 用体外反搏治疗各种原因所致的视神经萎缩，取得了较好疗效［5、6］， 认为体外反搏加强主动脉、颈总动脉舒张期的灌注压及血流量， 改善侧支血循环，使眼动脉血液动力学的情况得到改善， 视神经可得到充分血供， 克服缺氧状态。

中医药及针刺治疗视神经萎缩： 视神经萎缩的中医辨证治疗一般分为虚证和实证， 虚证为肝肾阴虚型， 营血不足型， 脾虚气弱型， 脾肾阳虚型。 治疗以滋补肝肾， 养血明目， 健脾调胃， 益气升阳， 温肾健脾为主，常用六味地黄汤、 四物汤、 补中益气汤、 桂附八味丸等方。 实证为肝经内热， 肝气郁结， 气滞血瘀。 治疗以平肝息风， 清热解毒； 芳香开窍， 疏肝解郁； 行气活血，化瘀通络为主。 用钩藤熄风饮、 丹栀逍遥散、 血腹逐瘀汤等加减［7］。 近年来有人分为肝经郁热型，肝郁损气型， 肝郁少津型， 心脾两虚型， 肾虚肝郁型， 分别以逍遥散、 补气疏肝益阴汤、 疏肝解郁生津汤、 归脾汤及疏肝解郁益阴汤治疗， 主张以疏肝解郁为主［8］。 也有人分为肝郁不舒、 心脾两虚、 肝肾亏损、 肝肾阴虚4型，分别以逍遥散、 归脾汤、 桑葚地黄汤、 肾气丸或右归饮加减，并配合针灸、西药治疗，总有效率为73.8％［9］。总之， 视神经萎缩与心、 肝、 脾、 肾关系密切， 辨证多以肝郁、 血虚、 阴虚、 阳虚为主， 以虚证为多。 针刺治疗：韦企平［10］统计12家文献，用针刺治疗视神经萎缩2647只眼， 治疗有效1811只眼， 总有效率为68.4％，其中疗效最高88.8％。 并认为大多数本病患者并非视神经已不可逆性完全崩解、 坏死， 而是微循环障碍， 轴浆流受阻， 组织缺血， 炎症渗出， 再生、 修复等一系列病理过程， 利用针刺有畅通循环、 减低渗出、 加速吸收、减少组织坏死等作用。于海波［11］观察针刺对视神经萎缩的疗效和对视觉电生理的影响， 比较了36例（63只眼） 视神经萎缩患者针刺治疗前后的视力和闪光视觉诱发电位， 63只眼中视力进步46只眼 （73％），闪光视觉诱发电位波幅增高 （P＜0.05）。

中西医结合治疗： 中西医结合治疗视神经萎缩以中医辨证或中医中药为主［12、13、14］，口服肌苷、维生素等，或穴位注射维生素B12、硝酸士的宁，静脉注射复方丹参注射液， 或针刺等， 视力提高率最高达90.3％。

二、 关于治疗的设想

以上概括了中医、 西医、 中西医结合等治疗视神经萎缩的方法， 取得了一定疗效， 但由于视神经萎缩的程度不同， 治疗前视力差别很大， 治疗后， 少数患者视力恢复正常， 有些患者虽有视力的提高， 视野的扩大， 但相当一部分患者视力仍很差， 仍属于低视力范围。 所以， 寻求治疗视神经萎缩的新处方、 新方法， 仍是眼科研究的课题， 现将笔者了解的有关情况和想法叙述如下， 与同道探讨。

神经生长因子和碱性成纤维细胞生长因子： 国外曾研究了各种生长因子， 其中预言可在眼科中应用的有表皮生长因子 （Eg F）、 成纤维细胞生长因子 （Fg F）、 血小板衍生生长因子 （PDg F）、 转化生长因子 （Tg F）、胰岛素和胰岛素样生长因子 （Ig F）。 这些生长因子可用来刺激视网膜细胞使其复活， 可使受损害的视神经复原［15］。笔者翻阅了大量资料， 认为神经生长因子（Ng F） 和碱性成纤维细胞生长因子 （b Fg F） 将在视神经萎缩的治疗上取得进步。 神经生长因子是神经系统最主要的神经营养因子之一。 它通过与效应神经细胞上的受体tr KA结合， 能诱导神经纤维定向生长， 控制神经细胞存活数量和分化， 促进损伤神经细胞的修复， 参与神经细胞的凋亡过程。 碱性成纤维细胞生长因子是国家批准生产的一类新药， 它是一种神经细胞营养和再生因子， 能激活损伤受抑神经细胞的活力， 调节神经细胞代谢， 保持细胞最佳生理状态； 支持神经细胞存活生长，延缓神经细胞衰老、 死亡， 促使神经细胞分化， 诱导轴突生长， 丰富神经分布； 促进神经细胞产生递质及提高贮存递质的能力； 促进与外周神经联系的成肌纤维细胞的生长繁殖及正常生理活动。 张世红称b Fg F是眼科疑难重症的希望， 可治疗视神经萎缩及视神经炎等。

中医鼻疗的特点： 中医鼻疗法属于中医外治范畴，是中医治疗学体系的重要组成部分。 所谓鼻疗主要是指采用鼻腔给药的途径， 以各种不同的方式将中草药及各种制剂纳入鼻中， 从而发挥特定的效用， 达到治疗各种疾病的目的。 《审视瑶函》 《银海精微》 等眼科专著均有应用鼻疗法治疗眼科病的记载。 视神经与鼻的解剖关系： 眼眶四周几乎被鼻窦所包围， 且视神经管的内侧是蝶窦或后筛小房， 视神经和鼻窦之间只有菲薄的骨板相隔， 有时视神经管突入窦内， 也有时蝶窦或后筛小房扩入蝶骨小翼， 而完全包围着视神经管， 若骨板被吸收，则视神经及其鞘将置于窦腔内。 由于这种解剖关系， 鼻部疾患极易引起视神经炎。 由此可以从另一个角度考虑， 从鼻给药也不失为一种良好的途径。 视神经的血管： 视神经及整个眼球都有眼动脉分布， 眼动脉分支很多， 其中有视网膜中央动脉、 筛后动脉、 筛前动脉、 鼻支， 视网膜中央动脉又与视神经动脉环有毛细血管吻合。 眼上静脉和眼下静脉及其属支很不规则， 也无瓣膜， 且呈明显的网状吻合， 同时与面部静脉、 鼻部静脉及海绵窦部有吻合。 眼上静脉从睑内侧韧带之上入眶，和眼动脉一起横过视神经， 眼上静脉的分支有网膜中央静脉、 筛前静脉、 筛后静脉、 视网膜中央静脉， 在视神经内位于网膜中央动脉颞侧， 常在视神经处的眼球侧离开视神经。 从视神经和鼻的解剖关系及动静脉分布， 可以看出视神经和鼻的关系非常密切， 且鼻黏膜分布着丰富的血管、 毛细血管和毛细淋巴管， 并彼此交织成网状。 所以笔者设想， 将治疗视神经萎缩有效的一些中西药， 如神经营养剂、 血管扩张剂或神经兴奋药、 b Fg F等制成适当的剂型， 如滴鼻剂、 膏剂涂鼻， 采用鼻吸入、 鼻腔喷雾、 离子透入、 鼻黏膜电泳等方法。 作为治疗视神经萎缩的一种新的治疗途径， 此法痛苦小、 方便， 患者乐于接受， 更适合于视神经萎缩疗程长见效慢的特点。

参考文献

［1］ 张恩灵. 复方胞磷胆碱治疗视神经萎缩的临床观察. 中国中医眼科杂志，1996，6 （1）：232.

［2］ 徐虹， 许洁玖， 李新军. 硝酸士的宁穴位注射治疗视神经萎缩. 眼科新进展，1993， （2）：313.

［3］ 林茂昌， 蔡用舒. 经眶内筛、 蝶窦行视神经管开放减压治疗视神经损伤. 中华眼科杂志，1989，25 （4）：2354.

［4］ 张正健. 视神经管外伤的经鼻窦视神经管减压治疗. 眼外伤职业眼病杂志，1987， （4）：2045.

［5］ 康汝秀， 彭世芳， 孙青. 体外反搏治疗视神经萎缩. 实用眼科杂志，1991，9 （2）：1126.

［6］ 陈力力. 体外反搏治疗视神经萎缩. 实用眼科杂志，1991， 9 （4）：2387.

［7］ 韦企平. 中医治疗视神经萎缩的概况. 中医杂志， 1988， 29 （3）：638.

［8］ 张彬. 视神经萎缩的辨证治疗. 中国中医眼科杂志，1996， 6 （1）：389.

［9］ 谢立科. 辨证论治视神经萎缩76例. 中国中医眼科杂志，1994，4 （11）：12.

［10］ 韦企平. 针刺治疗视神经萎缩. 中国中医眼科杂志， 1993，3 （1）：5911.

［11］ 于海波， 靳瑞. 针刺治疗视神经萎缩临床观察. 中国中医眼科杂志，1997，7 （1）：2312.

［12］ 韦企平， 韦玉英， 赵峪. 中西医结合治疗儿童外伤性视神经萎缩93 例报告. 中国中医眼科杂志， 1993， 3 （3）：14513.

［13］ 赵小东， 沈德惠. 中西医结合治疗视神经萎缩临床分析.中国中医眼科杂志，1994，4 （3）：16414.

［14］ 左岫勤， 孙凤鸣， 富强. 中西医结合治疗乙胺丁醇中毒致视神经萎缩 . 中国中医眼科杂志， 1995， 5 （5）：10415.

［15］ 周文天节译. 生长因子及其前景. 国外医学—眼科分册， 1990，14 （3）：142.