庞万敏治疗视神经萎缩的经验

庞万敏 （1935—2005） 主任中医师， 男， 河北省邢台市巨鹿县堤村乡小王路村人， 出身于中医眼科世家。 自1985年1月起历任邢台市眼科医院中医眼科主任中医师， 行政副主任、 主任、 副院长。 自1978年起历任河北省中医学会理事， 邢台地区中医学会副理事长， 河北省中医药学会眼科专业委员会第一届副主任委员、 第二届顾问。 《中国中医眼科杂志》 编委。 河北省政协委员， 邢台市政协常委。 出版了 《中医治疗眼底病》 与《灵验偏方治百病》 两本著作，在国家级和省级期刊上发表多篇论文，多次参加全国中医眼科学术研讨会。

庞万敏主任中医师认为： 《灵枢·大惑论》 云，“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精……裹撷筋骨血气之精而与脉并为系， 上属于脑， 后出于项中”。 清代王清任说， “两目即脑汁所在， 两目系如线长于脑， 所见之物归于脑”。 《内经》 又云， “肝受血而能视， 肝和则目能辨五色矣。 肾主藏精， 肝主藏血， 精血荣养目系”。 若精血不足， 脉络空虚， 不能上注于目系； 加之以情志不畅， 肝气郁结； 或病久思明， 思则气结， 血行涩滞， 目系失养， 则见系头 （视盘） 色泽变淡， 或苍白； 血管变细， 视野缩小， 视力下降等。

一、 治疗经验

中医称视神经萎缩为青盲、 视瞻昏渺。 治疗本病必须结合病史、 年龄、 病程长短， 以及全身体征来推测病变性质， 明确诊断， 识病辨证， 治则有方。 炎症性者，则以疏肝解郁益阴汤加减； 外伤者， 则以四子和血汤加减； 中毒性者， 则以银公逍遥散加减； 贫血性者， 则以圣愈汤加减； 血管阻塞性者， 以疏肝破瘀通脉汤加减；高度近视性者， 则以滋阴养血和解汤加减； 视网膜色素变性者， 则以健脾升阳益气汤加减； 家族性者， 则以补气疏肝益阴汤加减； 哺乳性者， 则以八珍汤加减； 脑瘤术后， 则以滋阴开窍汤加减； 至于小儿患者， 又分津液已伤与未伤， 前者以滋阴润脑汤加减， 后者以加味逍遥饮加减。 无论何种性质之视神经萎缩， 服用汤药期间，可以同时伍以复明丸。 本病以虚郁论治： 虚者， 五脏功能不足也。 脾虚， 水谷精微生化不足， 目系失濡， 则视盘色淡， 萎黄； 肝虚， 血少不养目系， 则目暗不能视；肾虚精少， 则目系视无神光； 肺虚气少， 则目系功能不足， 故视物难及； 心虚志衰， 则目系视物无主也。 故病虚变证不一， 但治法皆以补养为宜， 即形不足者， 温之以气； 精不足者， 补之以味。 相得后而服之， 以补精益气， 此其要也。 但勿犯纯补之弊。 《审视瑶函》 云：“目一昏花， 愈生郁闷。 故云： 久病生郁， 久郁生病。今之治者， 不达此理， 俱执一偏之论。 唯言肝肾之虚，只以补肝肾之剂投之， 其肝胆脉道之邪气， 一得其补，愈补愈蔽， 至目日昏， 药之无效， 良由通光脉道之瘀塞耳。” 鉴之， 知肝肾无邪， 目难以病， 大凡肝肾阴虚，而邪气有余， 必先驱邪， 而后扶正， 斯无中邪之弊。 故治本病， 补气阴之际， 又当重疏肝解郁， 令气疏泄畅通。 补之舒之， 相辅相成， 勿犯虚虚实实之诫， 勿执一偏， 应详审证因， 标本兼顾。 郁者解之， 瘀者祛之。 瘀去新生， 再行补之法， 否则， 瘀不去新不生， 补而无功反为害矣， 乃为治疗本病的一大原则。 郁致视神经萎缩是临床又一特点。 气郁则滞， 目系失养； 血郁成瘀， 则血不滋润目系故色淡。 津液郁结而成痰饮， 阻滞气血运行。 临床治法不外气郁疏之， 血瘀化之， 津郁温之， 液郁散之。 本病是一种较为难治的眼病， 其病程长， 取效慢， 需要加强患者治疗信心， 只有长期耐心服药， 才能起到旱苗滋露之效。 有些患者可能会丧失信心， 结果达不到预期的治疗效果。 因此， 增强患者的治疗信心， 努力探索有效的治疗方法， 是治疗本病的关键环节。 经过临床观察， 本病定3个月为1个疗程比较合适， 因多数患者在3个月内都有进步， 视力开始提高。 但也有半年甚至1年之后视力才开始提高的。 坚持治完1个疗程是完全必要的。 如第1个疗程无效时， 继续进行第2个疗程仍有必要。 总之， 对本病患者不应轻易放弃治疗时机。 在方剂的运用上也是同样道理， 当服用一个方剂有效时， 就不要随便更改， 要坚持服用一段时间， 即所谓“效不更方”， 这样有利于比较该药与其他药的疗效。临床要点： 视神经萎缩是视神经退行性改变， 为各种视神经病变的后果。 其病因有： 炎症性、 压迫性 （青光眼、 肿瘤等）、 外伤性、 中毒性 （烟酒中毒性弱视）、营养不良性 （血管阻塞、 高度近视等）、 遗传性 （视网膜色素变性、 莱柏病）。 一般儿童以脑部肿瘤或颅内炎症为多， 青年以遗传为主， 中年人以神经炎、 外伤或颅内视交叉区肿瘤为最多见， 老年人常与青光眼或血管性病因有关。 临床有视力障碍、 视野损害和视盘褪色三大主症。 本病分为原发性和继发性两类： 前者发生于球后疾病， 表现为视盘边界清晰， 筛板暴露， 颜色淡白。 后者发生于球内病变， 表现为视盘边界模糊， 筛板不暴露、 颜色灰白或蜡黄。 无论何种性质的萎缩， 均可分为4期： 初期， 视盘颞侧轻度苍白或视盘边界褪色， 视力在1.0～0.1之间， 视野轻度缩小或有中心暗点。 进展期， 视盘颞侧苍白， 或全部轻度苍白， 视力在0.1～0.01之间， 视野缩小， 或有缺损。 苍白期或近绝对期，视盘全部显著苍白， 视力在0.01至光感之间， 视野很小。 绝对期， 视盘苍白如圆月， 小血管甚少或消失， 视力为黑矇。

【肝郁不荣】多由情志抑郁， 七情内伤， 气机不畅，玄府郁闭所致。 体兼两胁作痛， 胸闷嗳气， 头痛目眩，目涩颊赤， 口干咽燥， 潮热盗汗， 疲乏食少， 或见寒热往来， 或妇女月经不调， 乳房作胀， 小便涩痛， 舌淡红， 脉弦细。 治则： 疏肝解郁， 养血健脾。 方药： 加减逍遥散。 若肝郁化火， 火极生风， 多见于小儿患热性病后， 热退而两目失明， 有抽风症状， 加全蝎、 钩藤各3克； 大便溏加吴茱萸、 干姜各3克； 神志不清加菖蒲、莲子心各3克； 病程较长加党参、 麦门冬各3克， 枸杞子、 熟地黄各10克。 若肝郁伤津， 兼见情志不舒， 口渴欲饮， 胸胁满闷， 饮食减少， 舌红无苔， 脉弦数。 治则： 疏肝解郁， 破瘀生津。 方药： 疏肝解郁生津汤。 若肝郁化热， 耗伤阴精， 体兼头晕， 耳鸣， 逆气上冲， 胃纳减少， 口干， 便润， 舌苔薄白或无苔， 脉细弦尺弱或沉弦数。 治则： 滋阴益肾， 疏肝解郁为主。 方药： 疏肝解郁益阴汤。 若气滞血瘀， 肝郁日久， 血脉不通， 见有胸痛、 头痛， 痛如针刺而有定处， 或呃逆日久不止、 心悸、 失眠、 易怒， 或产后恶露不行， 瘀血阻滞， 小腹疼痛， 或卒中后遗症， 兼见半身不遂， 口眼 斜， 语言不利， 口角流涎， 大便干燥， 小便频数， 或遗尿不禁， 舌质多见黯红， 舌边有瘀斑或舌面有瘀点， 唇黯或两目黯黑， 脉涩或紧。 治则： 疏肝解郁， 宣通血脉， 祛除瘀滞。 方药： 加味逍遥饮加丹参15克、 鸡血藤24克、 赤芍5克， 或加味补阳还五汤。

【精亏脉滞】郁热伤阴， 精亏脉涩， 神光失养， 或素体肝肾不足， 精血虚少， 脉道空虚， 而目系失养。 兼见头晕目眩， 耳鸣耳聋， 失眠， 遗精， 口咽发干， 五心烦热， 盗汗， 腰膝酸痛， 舌质绛， 脉细数。 治则： 滋阴和脉。 偏于肝胃津血亏损者， 方药： 滋阴明目饮加减。偏于肝肾精血不足者， 方药： 六味五子汤。 若久病不愈阴损及阳， 肾阳不足者， 形寒肢冷， 精神不振， 腰膝酸软， 或阳痿早泄， 失眠滑精， 尿频而清长， 或尿少而浮肿， 舌淡苔白， 脉沉尺细或两尺无力， 方药： 加减杨氏还少丹。

【气阴虚滞】郁久化热， 邪热耗其精气， 气乏升运精血于目系； 或素体气阴虚亏， 目脉难以得养， 血涩滞而神光散， 故致此症。 体兼气短懒言， 咽干口燥， 口渴多汗， 形体倦怠， 久咳伤肺， 气阴两伤， 干咳短气， 自汗， 脉象虚弱。 治则： 益气养阴， 和脉通络。 方药： 补养舒活汤。 若气虚自汗加黄芪15克； 阴虚便秘加熟地黄30克； 血虚头痛加川芎10～15克； 脾虚便溏加炒山药30克。 若病程较长， 视力不增者， 亦可服用补气疏肝益阴汤。

【心脾虚滞】思虑过度， 劳伤脾胃， 心血暗耗， 脾气虚， 心血亏， 目脉不充， 目系失养， 神光失荣， 致生此病。 体兼面色萎黄， 心悸怔忡， 体倦食少， 健忘失眠， 多梦易惊， 舌质淡苔薄白， 脉细弱， 以及妇女月经不调、 淋漓不止等。 治则： 健脾养心， 解郁通脉。 方药： 归脾汤去龙眼肉， 加升麻5克、 银柴胡5克、 熟地黄12克、 女贞子12克。 若病久涩重， 加丹参12克、鸡血藤12克； 头晕、 耳鸣， 加女贞子15克、 珍珠母15克； 健忘思迟、 腰膝酸软， 加何首乌12克、 枸杞子12克； 瘀血头痛， 时轻时重， 加川芎5克； 妇女淋漓不止， 加山萸肉10克、 五味子10克； 血崩有寒， 加艾叶10克、 炮姜10克、 血余炭10克。

【目脉寒滞】 素体阳虚， 寒以内生， 或外寒入里，深入目脉， 或寒凉之剂， 损伤阳气， 则中焦虚寒， 阳衰阴盛， 目脉寒凝， 精血不升， 神光不明。 体兼肢体倦怠， 口淡不渴， 纳差， 腹痛吐泻， 四肢不温， 肢体痹痛， 小便清长， 舌淡苔白， 脉沉细或迟缓。 治则： 益气养血， 温中散寒。 方药： 温养散寒汤。 若呃逆头痛， 加清半夏10克、 吴茱萸10克； 腹痛泄泻， 加炮附子10克； 肢冷痹痛， 加桂枝10克； 肢体浮肿， 加茯苓10～15克、 大腹皮10克。

二、 病案介绍

1. 李某某， 男， 9岁， 于1979年8月15日因发烧、 头痛、 呕吐、 腹泻就诊于内科。 10天后， 双目先后失明。8月30日以急诊收住我院， 诊为双眼急性视盘炎。 检查： 远视力右眼0， 左眼光感不确。 治疗经过： 经用激素、 抗生素、 维生素、 血管扩张剂治疗半月， 病情好转。 视盘炎症基本消退， 颜色变浅， 远视力恢复到右眼0.02， 左眼0.06。 于9月14日带药出院。继用中西药治疗2月余， 视力毫无进展。 诊见： 双眼视盘颜色淡白， 边界不清， 血管变细， 视网膜后极部较暗， 中心凹反光不清。 病系邪热伤阴， 目络阻滞， 精血不能上承， 目系失养所致。 治则： 滋阴养血， 疏肝解郁。 方药： 疏肝解郁益阴汤去磁石、 焦神曲、 栀子， 加车前子。 连服20余剂后视力开始提高。 治疗5个月，服药130余剂， 以后远视力为右眼0.8、 左眼1.0， 便终止治疗。 治疗期间， 间断使用维生素及血管扩张剂， 3个月后复查远视力巩固。

2. 吕某某， 男， 15岁， 于1986年4月7日初诊。主诉： 双眼视物不清2个月余， 曾在当地医院诊为球后视神经炎， 经用激素、 抗生素和维生素类处方治疗稍有好转。 检查： 远视力右眼0.1， 左眼0.2。 双眼前节正常， 眼底视盘颜色淡白， 边界清， 视网膜血管稍细， 中心凹反光可见。 双眼视野生理盲点向颞侧扩大。 诊断：双眼视神经萎缩。 辨证： 邪热伤阴， 目络瘀滞。 治则：滋阴养血， 解郁明目。 方药： 复明丸， 每次服2丸， 每日2次。 并配合维生素类药物治疗2个月余， 双眼远视力均提高到1.5， 视野恢复正常， 观察1年半未见复发。