张怀安治疗视神经萎缩的经验
张怀安 （1917—1996） 主任中医师， 男， 湖南省望城县人， 汉族。 1929年因家乡疫痢流行， 夭亡者甚多， 遂立志学医， 拜宁乡县文日新为师， 习内科、 眼科4年， 深得秘传， 熟读 《内经》 《难经》 《神农本草经》《伤寒杂病论》 等经典著作， 并旁及诸家， 对 《审视瑶函》 《银海精微》 《目经大成》 《医宗金鉴》 等专著数10种， 随时摘录， 精要之处， 犹能背诵。 1933年业成后， 与其胞兄张利人合组安乐医社， 悬壶乡里， 每起沉疴， 医名日噪， 日诊数十。 新中国成立后， 1949年参加会诊所， 1950年调长沙县一区中心诊所。 1951年获中央卫生部中医师合格证书。 1961年调望城县白马公社 （乡） 卫生院。1979年以名老中医被选调于湖南中医学院 （湖南中医药大学） 第一附属医院眼科， 后晋升为中医眼科主任中医师。 1983年被卫生部评为“全国卫生先进工作者”， 1987年获卫生部 “全国精神文明先进工作者”， 1989年被授予 “湖南省劳动模范”称号，1991年获首批中华人民共和国人事部、 中华人民共和国卫生部、 国家中医管理局颁发的 “全国继承老中医药专家学术经验指导老师” 证书。 任全国中医眼科学会名誉委员， 中国自然科学学会会员。 1993年10月批准享受 “国务院政府特殊津贴” 并颁发证书。
张怀安主任中医师早期从事眼科、 内科、 妇科、 儿科，1975年后专攻眼科， 治学谨严， 精研博采， 崇尚实践， 常谓 “崇古法应有所创新， 采众方切忌庞杂”。审病问疾， 详细入微， 方药组合， 灵活周详， 疗效卓著， 颇负盛誉， 诊治遍及海内外。 1985年张怀安老中医曾和同行一道， 诊治日本友人牟田口裕之先生的“视网膜色素变性” 眼病， 获得了显著的疗效， 以 “光明使者” 而扬名海内外。 晚年在省及国家级学术研究刊物发表的主要论文有： 《辨证分型治疗34例 （64只眼） 视神经疾病的经验总结》 《辨证分型治疗85例中心性视网膜脉络膜炎疗效观察》 《暴盲从肝论治的体会》 《原发性青光眼从肝论治八法》 《近视眼中医治疗六法》 《圆翳内障的成因与治疗》 《谈谈眼病望诊》《聚星障从风论治的体会》 《糖尿病性视网膜病变中医的体会》 《瞳神疾病治疗八法》 等50余篇， 对眼科临床颇有指导意义。 其学术思想被整理输入微型电子计算机， 运用于临床， “张怀安眼科经验电子计算机程序研究” 获湖南省科研成果奖。 张怀安主任中医师医德高尚， 常以 “常将人病如己病， 救得他生以人生” 作为座右铭， 不问城乡老幼， 不分贵贱妍媸， 急其所苦， 虑其所欲， 胜于至亲， 其优秀事迹曾被 《长沙晚报》 《湖南日报》 《健康报》 《新湘评论》 等先后予以报道。
张怀安主任中医师认为：视神经萎缩多因先天禀赋不足； 或久病体虚， 气血不足； 或劳伤肝肾， 精气亏损， 而目系失养； 或肝郁气滞， 气机不达； 或外伤头目， 经络受损， 气滞血阻等而致目络瘀滞， 玄府闭塞导致。 病因及全身病机虽有多端， 但最终究其根源在于五脏功能失调， 尤其是与肝、 肾、 脾脏功能失调有关； 局部病机主要有二： 一为目系失养， 一为目络瘀阻。 张怀安主任中医师将视神经萎缩常分为5型辨证论治， 并同时配合针刺治疗。
一、 治疗经验
【肝郁气滞证】 症状： 视物昏朦， 渐至失明； 眼底见视盘色白， 或有病理性凹陷如杯； 兼情志抑郁， 胸胁胀痛， 食少太息， 口苦， 舌红， 脉弦或弦细。 治法： 疏肝解郁， 健脾明目。 方药： 疏肝明目汤加减。 处方： 柴胡10克， 当归10克， 白芍10克， 茯苓20克， 白术10克， 牡丹皮10克， 桑葚20克， 决明子10克， 桑寄生10克， 夜交藤15克， 甘草5克。 水煎服。 加减： 若有热象者， 加黄柏10克、 炒栀子10克、 菊花10克， 以清热明目； 因肝郁而阴血亏虚较甚者， 加熟地黄20克、女贞子15克， 以滋阴养血； 气血瘀滞者， 加川芎5克、丹参10克、 青皮10克、 红花5克、 石菖蒲10克， 以行气化瘀开窍。
【肝肾阴虚证】 症状： 视力渐降， 甚者失明， 眼外观无异； 眼底见视盘色淡， 边缘清或不清； 全身见有腰膝酸软， 头晕耳鸣； 舌淡苔白， 脉沉细无力。 治法： 滋阴补肾， 养肝明目。 方药： 二地明目汤加减。 处方： 生地黄15～30克， 熟地黄15～30克， 牡丹皮10克， 山药10克， 茯苓15克， 泽泻10克， 柴胡10克， 当归10克， 枸杞子10克， 菊花10克， 丹参10克， 五味子5克。 水煎服。 加减： 若五心烦热， 口燥咽干者， 加黄柏10克、 知母10克， 以清热泻火； 失眠多梦者， 加酸枣仁10克、 夜交藤10克， 以养心安神。
【心营亏损证】 症状： 视力缓解， 时有波动， 渐至视物困难； 眼底见视盘苍白或灰白， 血管变细； 兼久眩晕心烦， 怔忡健忘， 梦扰难寐， 舌淡苔薄白， 脉沉细无力。 治法： 滋阴养血， 补心宁神。 方药： 补心明目汤加减。 处方： 生地黄15～30克， 熟地黄15～30克， 党参10克， 玄参15克， 丹参15克， 茯苓15克， 桔梗10克， 远志6克， 天门冬10克， 麦门冬10克， 当归10克， 白芍10克， 白术10克， 黄芪15克， 五味子5克，酸枣仁10克， 柏子仁10克。 水煎服。 加减： 眼内血管细者， 加鸡血藤15克、 石菖蒲10克， 以活血开窍； 便秘者， 加生首乌15克， 以益阴润便。
【久热伤阴证】 症状： 此证型多见于小儿， 视力突然丧失， 常发生于热病后； 症见余热不退， 目昏神呆，口渴心烦， 间有眼珠上翻或惊厥等； 舌降， 脉细数。 治法： 清营解毒， 泄热滋阴。 方药： 清营明目汤加减。 处方： 水牛角10克， 山羊角5克， 生地黄10克， 丹参10克， 玄参10克， 连翘10克， 黄连5克， 麦门冬10克，僵蚕5克， 全蝎3克， 蝉蜕3克， 钩藤10克， 银花10克， 竹叶5克。 水煎服。 加减： 偶有神昏抽搐者， 加石菖蒲10克、 地龙10克， 增强通络化瘀开窍之力； 久病体虚加太子参10克、 枸杞子10克、 杜仲6克， 以补益脏腑精气。
【血虚生风证】 症状： 由于外伤， 或衄血、 便血，或妇女产后崩漏血过多， 其眼失明或视力锐减， 眼珠作痛， 或午后目珠涩痛， 牵引眉骨； 眼底见视盘苍白或灰白， 血管变细； 面白唇淡； 舌淡苔薄白， 脉细弱。 治法： 养血滋阴， 活血祛风。 方药： 补血明目汤加减。 处方： 熟地黄15～30克， 生地黄15～30克， 黄芪15～30克， 川芎5克， 当归10克， 白术10克， 天门冬10克，羌活10克， 防风10克， 牛膝10克， 白芍10克， 丹参15克， 炙甘草6克。 水煎服。 加减： 视物不清， 眼痛者， 加鸡血藤10克、 石菖蒲10克， 以活血开窍； 便秘者， 加生首乌10克， 以益阴润便； 失眠者， 加夜交藤10克、 柏子仁10克、 茯神15克， 以宁心安神。
针刺： 局部腧穴取攒竹、 上睛明、 下睛明、 球后、丝竹空、 承泣， 远端取肝俞、 肾俞、 脾俞、 命门、 足三里、 光明等。 每次局部取1～2穴， 远端取2～3穴， 隔日1次， 并在背腧穴、 下肢穴加灸法。
二、 病案介绍
1. 丁某某， 女， 18岁， 学生。 于1985年8月20日就诊。 主诉： 双眼视力下降6个月。 患者双眼视力下降， 曾在外院做头脑部CT： 未发现异常。 诊断： 视神经萎缩（双眼）。曾予地塞米松球后注射，维生素B1、维生素B12肌注，口服肌苷片、三磷腺苷、烟酸、地巴唑等治疗， 未能控制病情， 视力从0.6下降至0.3。 患者情志抑郁， 月经不调， 胸胁胀痛， 食少太息， 口苦。检查：右眼视力0.3，左眼0.4； 双眼外无明显异常。 右眼眼压2.00千帕 （15毫米汞柱）， 左眼1.87千帕 （14毫米汞柱）。 双眼视野均向心性缩小， 有中心暗点。 双眼眼底视盘色苍白， 边界清楚， 筛板可见， 视网膜血管大小比例正常， 黄斑部暗， 中心凹反射弱。 舌红， 脉弦细。 诊断： 西医诊断为视神经萎缩 （双眼）， 中医辨证为肝郁气滞证。 治疗经过： 治以疏肝解郁， 健脾明目。方用疏肝明目汤加减： 柴胡10克， 当归10克， 白芍10克， 茯苓20克， 白术10克， 牡丹皮10克， 桑葚20克， 决明子10克， 桑寄生10克， 夜交藤15克， 黄柏10克， 栀子10克， 甘草5克。 水煎服， 每日1剂。 并配合针灸治疗。 原方先后去黄柏、 栀子， 加菊花、 熟地黄、 女贞子、 川芎、 丹参、 青皮、 石菖蒲等， 共服药90剂， 针灸45次， 于1985年11月25日检查， 患者全身无不适， 精神愉快， 右眼视力0.8， 左眼1.0， 但双视盘颜色仍苍白。 恢复学业， 改服疏肝明目丸， 并嘱其定期复查。
按语 本案张怀安主任中医师根据四诊合参， 辨为肝郁气滞证。 采用疏肝解郁， 健脾明目法， 方用疏肝明目汤加减， 并配合针灸治疗。 疏肝明目汤是张怀安主任中医师多年治疗瞳神疾病的常用经验方之一。 方由逍遥散衍化而来， 方中柴胡疏肝解郁， 清热镇痛， 配合当归、 白芍养血柔肝， 调和气血； 柴胡升阳散热， 配白芍以平肝， 而使肝气条达； 白术、 甘草和中健脾； 茯苓清热利湿， 助甘草、 白术以健脾， 配夜交藤令心气安宁；牡丹皮清肝经郁热， 决明子清肝明目； 桑葚、 女贞子、桑寄生补益肝肾， 滋养肾精。 诸药合用， 补而不滞中，滋腻而不生湿。 本方合疏肝、 健脾、 益肾为一炉， 以疏肝解郁， 舒畅气机为先， 健脾渗湿， 补益脾土为本， 滋养肝脾， 益精明目为根， 共奏疏肝解郁明目， 利湿健脾， 补益肝肾之功。 因此凡属肝郁气滞， 脾失健运， 肝肾不足之瞳神疾病， 诸如原发性开角型青光眼、 中心性浆液性脉络膜视网膜病变、 黄斑变性、 原发性视网膜色素变性、 视神经炎、 视神经萎缩等眼病， 均可采用本方加减治之， 疗效颇佳。
2. 郑某某， 42岁， 干部。 于1992年8月15日就诊。 主诉： 视力渐降4个月。 患者双眼视力下降， 曾在外院做头脑部CT， 未发现异常。 诊断： 视神经萎缩（双眼）。予维生素B1、维生素B12肌注，口服肌苷片、三磷腺苷、 烟酸、 鱼肝油丸等治疗， 未能控制病情。 全身见有腰膝酸软， 头晕耳鸣。 检查： 右眼视力0.3， 左眼0.2； 眼外观正常。 双眼视野向心性缩小。 视觉诱发电位， 双眼P波潜时延长、 波峰下降。 双眼底视盘苍白， 边界清楚， 血管正常， 视杯可见筛孔。 舌淡苔白，脉沉细无力。 诊断： 西医诊断为视神经萎缩 （双眼）。中医辨证为肝肾阴虚证。 治疗经过： 治以滋阴补肾， 养肝明目。 方用二地明目汤加减： 生地黄20克， 熟地黄25克， 丹皮10克， 山药10克， 茯苓15克， 泽泻10克， 柴胡10克， 当归10克， 枸杞子10克， 菊花10克， 丹参10克， 五味子5克。 水煎服， 每日1剂。 同时配合针灸治疗。 原方先后加川芎、 山楂、 毛冬青、 石菖蒲、 菊花等。 共服药180剂， 针灸100次， 1993年4月25日检查， 患者全身无不适， 精神愉快， 右眼视力0.8， 左眼0.6。 双眼视野扩大， 但视盘颜色仍微白。改服杞菊地黄丸， 并嘱其定期复查。
按语 本案张怀安主任中医师根据四诊合参， 辨为肝肾阴虚证。 采用滋阴补肾， 养肝明目， 方用二地明目汤加减， 并配合针灸治疗。 二地明目汤也是张怀安主任中医师多年治疗瞳神疾病的常用经验方之一。 方由六味地黄丸衍化而来， 方中用六味地黄丸滋补肝肾， 加生地黄、 熟地黄补肾水， 滋真阴； 加五味子敛肺补肾； 加当归、 丹参以活血化瘀； 加菊花清肝明目； 柴胡以引药入肝。 因此， 凡属肝肾阴虚证的原发性开角型青光眼、 中心性浆液性脉络膜视网膜病变、 黄斑变性、 原发性视网膜色素变性、 视神经萎缩等眼病， 均可采用本方加减治之， 疗效颇佳。
3. 何某某， 19岁， 学生。 于1993年2月25日就诊。 主诉： 视力渐降8个月。 患者双眼视力下降， 曾在外院做头脑部CT， 未发现异常。 诊断为视神经萎缩（双眼）。给予维生素B1、维生素B12肌注；口服泼尼松、 肌苷片、 三磷腺苷、 烟酸等治疗， 未能控制病情。全身兼见眩晕心烦， 怔忡健忘， 梦扰难寐。 检查： 右眼视力0.5， 左眼0.6； 眼外观正常。 双眼视野向心性缩小。 视觉诱发电位， 双眼P波潜时延长、 波峰下降。双眼底视盘苍白， 边界清楚， 可见筛孔， 血管大小比例正常， 黄斑部紊乱， 中心凹反射不见。 舌淡苔薄白， 脉沉细无力。 诊断： 西医诊断为视神经萎缩 （双眼）。 中医辨证为心营亏损证。 治疗经过： 治以滋阴养血， 补心宁神。 方用补心明目汤加减： 生地黄15克， 熟地黄15克， 党参10克， 玄参15克， 丹参15克， 茯苓15克，桔梗10克， 远志6克， 天门冬10克， 麦门冬10克，当归10克， 白芍10克， 白术10克， 黄芪15克， 五味子5克， 酸枣仁10克， 柏子仁10克。 水煎服， 每日1剂。 同时配合针灸治疗。 原方先后加山楂、 毛冬青、鸡血藤各15克， 石菖蒲、 枸杞子、 菊花等。 共服药180剂， 针灸100次。1993年6月1日检查， 患者全身无不适， 精神愉快， 右眼视力0.8， 左眼0.9， 双眼视野扩大， 但视盘颜色仍微白。 改服石斛夜光丸， 并嘱其定期复查。
按语 本案张怀安主任中医师根据四诊合参， 辨证为心营亏损证。 采用滋阴养血， 补心宁神。 方用补心明目汤加减， 并配合针灸治疗而取效。 补心明目汤是张怀安先生经验方， 方由天王补心丹衍化而来， 方中生地黄、 熟地黄补肾水， 滋肾阴； 茯苓健脾渗湿； 酸枣仁、远志、 柏子仁养心安神； 黄芪、 党参、 白术大补气血；当归、 丹参、 白芍、 玄参补血活血； 天门冬、 麦门冬助其津液； 五味子收其耗散； 桔梗为使， 载诸药入心， 不使其速下。 张怀安主任中医师除用本方治疗心营亏损证的视神经萎缩外， 还常用本方治疗阴亏血少， 头昏失眠， 健忘怔忡， 或因心神不宁而致的某些眼底病变复发者， 如中心性浆液性脉络膜视网膜病变、 老年黄斑变性等眼病。
4. 章某，8岁， 学生。 于1993年8月28日就诊。父母代诉： 患儿1个月前， 因突然起病， 发热头痛、 喷射性呕吐、 嗜睡、 神志不清而送省儿童医院住院， 诊断为流行性乙型脑炎。 经多方抢救脱险， 但发现患儿双目失明， 余热不退， 体温常在37.5～38.5℃之间， 偶有惊厥。 检查： 右眼视力眼前手动， 左眼光感； 双眼瞳孔较大、 光反射迟钝。 眼底检查， 双眼视盘色淡， 边界清楚， 视网膜及血管均无异常者。 视觉诱发电位， 双眼P波潜时延长、 波峰下降。 舌红， 脉细数。 诊断： 西医诊断为视神经萎缩 （双眼）。 中医辨证为久热伤阴证。 治疗经过： 治以清营解毒， 泄热滋阴。 方用清营明目汤加减： 水牛角10克， 山羊角5克， 生地黄10克， 丹参10克， 玄参10克， 连翘10克， 黄连5克， 麦门冬10克，僵蚕5克， 全蝎3克， 蝉蜕3克， 钩藤10克， 金银花10克， 竹叶心5克。 水煎服， 每日1剂。 同时配合针灸治疗。7天后热退症减， 双眼均能看到眼前指数。 改用疏肝明目汤， 先后去栀子， 加太子参、 山楂、 毛冬青、 石菖蒲、 枸杞子、 菊花等。 共服药90剂， 针灸45次。1993年12月1日检查， 患儿全身无不适， 体健活泼， 视力右眼1.0， 左眼0.8。 双眼外观正常， 但眼底视盘颜色仍微白。 改服疏肝明目丸， 恢复学业， 并嘱其定期复查。
按语 本案张怀安主任中医师根据四诊合参， 辨证为久热伤阴证。 采用清营解毒， 泄热滋阴， 方用清营明目汤加减， 并配合针灸治疗。 热退症减后， 改用疏肝解郁法， 方用疏肝明目汤而取效。 此谓证变法变， 法随证变， 方由法来。 清营明目汤是张怀安先生经验方， 方由清营汤衍化而来。 清营汤中犀角凉血解毒， 但犀牛现已被列入联合国野生动物保护条例之中， 犀角也被各国海关禁止出入， 故取水牛角代替， 水牛角药效低， 故要重用； 山羊角、 生地黄清热凉血； 黄连、 竹叶心清心泻火； 金银花、 连翘清热解毒； 玄参、 麦门冬清心养阴；丹参入心， 亦能养心； 僵蚕、 全蝎、 蝉蜕、 钩藤平肝息风解痉。 合之为清营凉血， 解毒养阴， 息风解痉。 张怀安主任医师除用本方治疗久热伤阴的视神经萎缩外， 还常用本方治疗热入营血的葡萄膜炎， 大块渗出性视网膜病变。
5. 何某某， 28岁， 工人。 于1994年9月22日就诊。 主诉： 因骑摩托车外伤致左眼视力下降1个月。 患者现左眼视物不清， 眼珠作痛。 检查： 右眼视力1.5，左眼0.3； 眼外观正常。 右眼视野正常， 左眼视野上方部分缺损。 视觉诱发电位， 左眼P波潜时延长、 波峰下降。 右眼底正常； 左眼视盘色淡白， 边界清楚， 血管正常， 中心凹反射弱。 舌淡苔薄白， 脉细弱。 诊断： 西医诊断为外伤性视神经萎缩 （左眼）。 中医辨证为血虚生风证。 治疗经过： 治以养血滋阴， 活血祛风。 方用补血明目汤加减。 处方： 川芎5克， 当归10克， 白术10克， 熟地黄20克， 生地黄20克， 天门冬10克， 防风10克， 牛膝10克， 白芍10克， 丹参15克， 炙甘草10克。 水煎服， 每日1剂。 同时配合针灸治疗。 原方先后加丹参、 鸡血藤、 山楂、 毛冬青、 鸡血藤各15克； 石菖蒲、 枸杞子、 菊花等。 共服药100剂， 针灸50次。1995年1月10日检查， 患者视力右眼1.5， 左眼0.7。右眼底正常， 左眼视盘颜色仍微白。
按语 本案有明显外伤史， 张怀安主任中医师根据四诊合参， 辨证为血虚生风， 采用养血滋阴， 活血祛风法； 方用补血明目汤加减， 并配合针灸治疗。 补血明目汤是张怀安先生经验方， 方由芎归补血汤衍化而来， 熟地黄、 白芍补血活血； 黄芪补脾肺之气， 以裕生血之源； 更用当归益血和营， 以使阴生阳长， 气旺血生； 川芎、 牛膝、 丹参活血化瘀； 炙甘草、 白术大和胃气； 羌活、 防风散风解郁； 生地黄补肾； 天门冬养阴润燥。 张怀安主任中医师除用本方治疗血虚所致的视神经萎缩外， 还常用本方治疗血虚所致的球后视神经炎、 中心性浆液性脉络膜视网膜病变、 屈光不正之视疲劳等眼病，均有较好的疗效。
体会 视神经萎缩是指外侧膝状体以前的视神经纤维、 神经节细胞及其轴索因各种疾病所致的传导功能障碍所致。 根据眼底表现及视神经损害的部位可分为原发性、 继发性及上行性3种。 原发性视神经萎缩， 又称下行性视神经萎缩， 即筛板后的视神经交叉、 视束及外侧膝状体以前的视路损害， 如球后视神经炎、 垂体肿瘤所致的视神经萎缩。 继发性视神经萎缩， 是指由于长期的视盘水肿或视神经炎引起。 原发性视神经萎缩， 视盘色苍白， 境界清晰， 筛板可见； 继发性视神经萎缩， 视盘则境界不清晰， 筛板不可见。 上行性视神经萎缩， 是由于视网膜或脉络膜的广泛病变引起视网膜神经节细胞的损害引起， 如视网膜色素变性等。 视神经萎缩， 临床上根据视盘不同程度灰白或苍白、 蜡黄色， 结合视力、 视野、 视觉诱发电位等检查， 不难诊断。 但首先应排除颅内占位性病变的可能性， 尽可能做出病因诊断， 如行CT及MRI等。 全面详尽的病史 （包括出生史、 家族史等） 很重要。 针对病因治疗为首要的， 一般如视神经已明显萎缩， 要使其痊愈则实属不易， 但采用上法辨证论治， 药物与针刺结合， 多数患者视力有所改善， 但我们注意到， 即使患者视力恢复到1.5， 眼底视盘颜色一般仍难以恢复。 视力提高程度因病种、 病变程度、 年龄而异。 部分患者开始1～2个月视力无变化， 但坚持治疗视力仍有可能提高。 不论早期中医辨证如何， 后期大多久病入络， 肝肾亏损， 故补肝肾、 益气血、 通络活血为晚期治疗大法， 视神经萎缩多需坚持长期治疗， 但一般老百姓， 由于经济条件或/和工作、 学习紧张， 难以坚持按时服药， 故可组方配合丸药服用， 如湖南中医药大学第一附属医院以张怀安主任中医师处方自制的疏肝明目丸， 以及市售的石斛夜光丸、 六味地黄丸、 杞菊地黄丸、 补中益气丸等， 均可根据病情选用， 以体现丸剂吸收缓慢， 药力持久， 而且体积小， 服用、 携带、 贮存方便等特点， 符合视神经萎缩患者的治疗需要。