韦玉英治疗视神经萎缩的经验

韦玉英 （1925—2004） 主任中医师， 女， 1956年受聘到中医研究院广安门医院眼科工作。 任北京广安门医院硕士研究生导师， 中华中医药学会眼科学会副主任委员， 北京中医学会理事兼外科学会副主任委员， 中国中医眼科杂志及中西医结合眼科杂志编委等职。 她擅长治疗多种疑难眼病， 尤其对儿童视神经萎缩和外伤性视神经萎缩， 疗效甚好。 对外眼病审症用药亦有独到见解。 她主持的 “明目逍遥汤治疗血虚肝郁型儿童视神经萎缩的临床研究”， 获得1985年卫生部科技进步成果甲级奖。 经剂型改良的明目逍遥冲剂获1990年中国中医药文化博览会金奖。 其研制的外伤复明胶囊治疗本病的有效性已引起国内同道重视。 她主持编著了 《韦文贵眼科临床经验选》， 参加编审、 编写了 《中医症状鉴别诊断学》 《医论医话荟要》 《名老中医谈养生》 等多部医学专著。 她先后培养了5名硕士研究生。 由于她在医疗、 教学、 科研工作的突出贡献， 被国务院授予有重大贡献专家证书， 1990年被确定为全国500名老中医药专家学术继承人指导老师。她对内障眼病重在滋补， 兼以通利。 内障组方原则， 常以补益药加理气活血药和解表药为基本形式， 用行气活血， 解表通腠手段达到以通助补目的。 外障眼病祛邪为先， 佐以扶正。 但切忌妄用广投辛散、 苦寒之品， 以免化燥伤阴， 损伤胃气， 加重病情。 提出小儿急性热病后视神经萎缩病机重肝， 治疗先肝的学术观点， 将本病分早、 中、 晚三期，四类证型， 六个主方辨证论治。 她根据近10年交通事故增多， 外伤性视神经萎缩病例随之增加， 从反复实践中结合中医理论不断探索治疗规律， 初步总结出外伤性视神经萎缩临床以气滞血瘀和气虚血瘀多见， 她自创通用验方外伤复明汤治疗本病患者取得满意疗效。

韦玉英主任中医师认为： 眼底病中医归属内障眼病， 病情复杂， 反复难愈。 韦老在继承父辈治疗眼底病优秀医学遗产基础上， 结合自己近60年的临床实践，不断探索， 逐步形成了一整套行之有效的眼底病治疗方法， 即强调补虚兼通。 韦老治疗眼底病除视网膜或玻璃体积血初期， 针对出血病因以止血为主外， 其余病症多数以补益药加理气活血药为基本组方形式， 临证中再根据不同兼症适加平肝、 凉血、 利湿、 清热、 解毒、 开窍、 软坚之品。 韦老治疗眼底病用药重补兼通， 补强调健脾益肾， 通突出疏肝活血。 而在具体运用中补通又有侧重， 补虚根据情况健脾益肾而有所偏， 但通却贯彻始终。 韦老认为肝以通为补， 宜畅不宜郁， 通即是补， 补即需通， 补以通为前提； 而血以活为用， 宜行不宜阻，气畅血行， 才能补有所图。

一、 治疗经验

视神经疾患属临床疑难内障眼病， 韦老认为肝开窍于目， 视神经疾患多由于肝郁气滞所致， 尤其是病程缠绵经久不愈者， 其气血必郁必虚， 而久病入络又可致瘀， 病症更加顽固难愈， 属沉疴痼疾非活不可之列。 因此韦老主张各型各期视神经疾患条达肝气， 通利玄府之药不可或缺。 如柴胡为肝经要药， 明目活血畅达肝气必用之。 临床配伍根据所需以柴胡加香附、 郁金疏肝解郁； 加川芎、 当归疏肝活血； 加熟地黄、 白芍疏肝养血； 加白术、 茯苓疏肝健脾； 加枳壳、 陈皮疏肝理气；加牡丹皮、 栀子疏肝清热； 加夏枯草、 连翘疏肝散结；加决明子、 女贞子疏肝明目。 应用之广始终不离疏肝二字。 韦老认为视神经疾患， 疏肝应为常法， 尤其是由肝郁所致者， 应尽早畅达肝气， 可以有效缩短病程。

【肝气瘀滞， 玄府阻塞】目视不明， 情志不舒， 头晕目胀， 口苦胁痛， 舌红， 脉弦。 治则： 清肝凉血， 疏肝解郁。 方药： 丹栀逍遥散加减。 处方： 柴胡10克，当归10克， 白芍10克， 茯苓10克， 白术10克， 甘草3克， 薄荷10克， 牡丹皮10克， 栀子10克， 夏枯草15克， 连翘10克。 水煎服。

【重在健脾益肾】视网膜病变属中医眼科学五轮中水轮疾患， 其主在肾。 韦老通过大量临床观察发现视网膜病变以既往久治不愈或病程较长的慢性退行性病变居多。 病初虽有肝经实火、 湿热蕴结、 气滞血瘀等实证表现， 但病久或病情反复， 则总以虚证多见。 对于补虚韦老认为， 脾肾为后天先天之本， 脾健肾强， 气血自旺，健脾益肾乃补之关键， 所以韦老强调健脾益肾在治疗视网膜病变中的突出地位。 如临床上常见的视网膜脱离术后或全视网膜光凝术后眼底退行性病变引发的视力低下、 视神经萎缩等， 韦老常用益气聪明汤 （党参10克， 黄芪10克， 蔓荆子10克， 黄柏10克， 白芍10克， 甘草10克， 升麻10克， 葛根10克。 水煎服） 补脾益气， 滋肾明目， 每获良效。 韦老开展中医药治疗视网膜色素变性的临床研究课题， 经过多年临床实践， 反复摸索， 筛选出夜视复明汤 （党参10克， 黄芪10克，升麻10克， 葛根10克， 白芍10克， 柴胡10克， 鸡血藤10克， 菟丝子10克， 覆盆子10克， 紫河车10克，夜明砂10克， 石决明10克。 水煎服） 治疗阳虚型视网膜色素变性， 取得满意疗效。

二、 病案介绍

1. 刘某， 女，21岁，1993年4月7日初诊， 病历号218739。 右眼急性球后视神经炎 （右眼暴盲） 40天， 曾以激素、 抗生素治疗无效。 检查： 右眼远视力0.1， 矫正0.1， 瞳孔对光反应迟缓， 眼底视盘颞侧淡白， 黄斑区中心凹反光消失。 视野检查5°～10°， 中心有绝对暗点。 系统检查无其他阳性体征。 CT颅脑断层扫描排除颅内疾病。 询问病史自诉患病前情绪波动较大， 且连续上夜班劳累。 现患者精神欠佳， 月经不调，饮食睡眠一般， 舌质淡红， 苔薄白， 脉弦细。 辨证： 属肝郁气滞。 处方： 丹栀逍遥散去生姜、 薄荷， 加夏枯草10克、 连翘10克。 水煎服， 28剂。 治疗经过： 1个月后复查右眼远视力增至0.6， 但面黄神疲， 饮食乏味，大便微溏， 舌淡苔白， 脉濡缓。 辨证以脾虚肝郁为主。遂投以健脾益气、 调肝活血之品， 用四君子汤加当归10克、 白芍10克、 柴胡10克、 菊花10克、 枸杞子10克、 炒谷芽15克、 麦芽15克。 水煎服， 21剂。 5月29日三诊， 检查右眼视力1.0， 视野中心暗点消退， 眼底视盘颞侧淡白， 黄斑区中心凹反光可见。 1年以后随访， 右眼远视力仍1.0， 余无变化。 肝受血而能视， 韦老通过研究发现， 视神经疾患特别是病程缠绵者， 必然累及气血。 所以， 血虚、 血瘀亦是视神经疾患最常见证型之一。 因此， 韦老治疗视神经疾患疏肝不忘养血活血， 尤其是辨证属血虚型视神经疾患， 韦老喜欢以四物汤加味组成的验方随证加减养血活血。 韦老自拟的活血通络方 （熟四物汤加鸡血藤10克、 丝瓜络10克、 路路通10克、 女贞子10克、 太子参10克、 红花10克、 炒枳壳10克， 水煎服） 及外伤复明汤等， 前方多用于前部缺血性视神经病变、 眼底血管阻塞性病变后期及青光眼性视神经萎缩等； 后方更适合于尚有一定基础视力的外伤性视神经挫伤。

2. 李某， 男， 46岁， 1991年11月初诊， 病历号175438， 主诉： 双眼进行性视野缩窄， 夜视困难近2年。 检查： 双眼远视力0.08， 眼前节清晰。 眼底见视盘颜色蜡黄， 视网膜中央动脉偏细， 动静脉管径比约为1∶5， 视网膜颜色晦暗， 后极部大量不规则色素沉着渐向中央发展。 全身兼见面色萎黄， 形寒肢冷， 神疲乏力， 大便溏薄， 舌淡苔白， 脉沉细。 诊断： 视网膜色素变性， 属脾肾阳虚型。 方药： 夜视复明汤。 处方： 党参12克， 黄芪15克， 升麻6克， 葛根10克， 柴胡10克，鸡血藤15克， 菟丝子10克， 覆盆子10克， 紫河车12克， 夜明砂15克， 石决明15克， 肉桂3克， 炙甘草6克。 水煎服，28剂。 治疗经过：1个月后复诊， 眼底大致同前， 患者精神饮食好转， 自觉夜视较前改善， 中心视野检查， 颞侧视野较初诊时扩大5°， 前方去肉桂，加生姜3克、 红枣10克， 续服1个月。 三诊， 患者自觉全身无不适， 夜视改善明显， 唯觉视野狭窄。 内障病久， 虚火上炎， 反复难愈， 病属阴虚火旺。 此时最宜选用知柏地黄汤， 韦老以此方加减异病同治治疗各类视网膜疾患， 收效显著。

3. 马某， 男， 43岁， 1992年9月10日初诊， 病历号216638。 主诉： 左眼视物模糊2个月， 西医院曾以中心性浆液性视网膜病变给予激素、 抗生素、 维生素等处方治疗， 视力由0.1增至0.15。 现患者左眼远视力0.1， 不能矫正， 检查左眼眼底黄斑区水肿， 无中心凹反光， 散在深层渗出， 患者形体消瘦， 颧红口干， 腰膝酸软， 夜梦频多， 舌体瘦小， 质红少苔， 脉细数。 诊断： 属肝肾阴虚， 虚火上扰之证。 处方： 知柏地黄汤加枸杞子15克、 丹参10克、 太子参10克、 茺蔚子10克，14剂， 水煎服。 治疗经过：2周以后复诊， 左眼远视力提高至1.0， 眼底黄斑区水肿消退， 渗出减少， 但爱姆方格表检查仍见小方格边长略有变形。 续服上方14剂后， 三诊， 左眼视力1.2， 检查眼底尚遗留色素紊乱及浅黄色脱色斑， 但黄斑区中心凹反光已明显可见。