陈达夫治疗视神经萎缩的经验

陈达夫 （1905—1979） 教授， 男， 四川省西昌市人。 熟内、 妇、 儿科， 并以眼科独步医林。 曾任成都中医学院附属医院眼科主任。 治疗眼科疾病提出内眼组织与六经相属学说。 其学术思想与临证经验， 在中医眼科界颇具影响。 主要著作有 《中医眼科六经法要》， 其学术经验已由门人罗国芬编成 《陈达夫中医眼科临床经验》 问世。

陈达夫教授认为： 视神经萎缩是各种原因而导致视神经发生退行性病变的结果。 根据视力损害的程度， 轻者， 中医称为视瞻昏渺； 重者， 完全失明， 中医称为青盲。 本病治疗比较困难， 但是早期治疗， 可以促进尚未死亡的细胞之功能复苏， 部分患者可以获得一定程度的视力恢复。 本病总的病机， 为目中玄府闭塞， 而致目视不明。 可由视神经、 视网膜病或其他病演变而来， 或先天禀赋不足， 或头部外伤、 肿瘤压迫所致。 临床表现自觉视力减退， 视野缩小， 甚至完全失明。 根据视盘形态而分为两类： 原发性 （单纯性） 萎缩， 视盘边界清楚，视网膜和血管基本正常。 继发性萎缩， 视盘边界模糊，视网膜血管常有鞘膜， 视网膜有明显病变。 所有不同类型的视神经萎缩， 无论其原因和发病机理如何， 都有一个相同点， 即视盘萎缩， 视盘的颜色由淡红色变为苍白色。 原发性视神经萎缩， 视盘呈纯白色或稍呈蓝色， 筛板的灰色斑点显露； 如果仅限视神经黄斑束受损害， 则出现视盘颞侧的扇形苍白， 多伴有中心暗点。 视神经炎性萎缩其视盘污染灰白。 视网膜病所造成的萎缩， 一般视盘呈蜡黄色。 视神经萎缩的晚期， 中央血管显著变细、 变直， 小血管消失。 当视力减退到严重程度时， 瞳孔可稍现扩大， 直接对光反射不能持续， 最后在将近失明时瞳孔散大， 直接对光反射消失。

一、 治疗经验

由于视神经萎缩的病因比较复杂， 证型表现多样，临床根据病机和现症的不同， 大体可分为虚证、 实证和虚中夹实三类。

【肝肾不足型】视物昏花， 腰酸腿软， 遗精， 盗汗，阴囊汗出， 耳鸣， 记忆力减退， 失眠多梦， 头晕， 舌质淡红， 苔薄白， 脉沉细。 治则： 滋养肝肾， 佐以开窍。方药： 驻景丸加减。 处方： 楮实子25克， 菟丝子25克， 茺蔚子18克， 枸杞子15克， 木瓜15克， 三七粉3克 （冲服）， 猪脊髓60克， 麝香60毫克 （冲服）。 水煎服。 加减： 头晕者， 加天麻； 腰膝酸软者， 加续断、牛膝、 桑寄生、 鹿角片、 骨碎补之类； 有梦遗者， 加封髓丹； 无梦遗者， 加五倍子； 盗汗、 阴囊有汗出者， 加龙骨、 牡蛎； 失眠多梦者， 加酸枣仁、 夜交藤、 琥珀、朱茯神之类； 耳鸣、 记忆力减退者， 加南沙参、 远志、石菖蒲之类。

【风邪留滞三阳， 干犯三阴， 闭塞目中玄府】除眼部现症外， 兼现三阳合病的一组症状。 治则： 疏解三阳风邪， 而开目中玄府。 方药： 柴葛解肌汤加减。 处方：藿香15克， 草蔻10克， 柴胡15克， 羌活3克， 炒白附子15克 （先煎）， 葛根25克， 胆南星3克， 桔梗6克， 黄芩15克， 白芍15克， 生石膏25克， 甘草6克。水煎服。 方解： 方中用羌活疏解太阳之风邪； 葛根、 白附子、 胆南星疏解阳明； 柴胡疏解少阳； 生石膏辛凉以清热； 黄芩、 白芍酸苦以泄热； 桔梗开肺气； 藿香、 草蔻和胃止呕吐恶心； 甘草调和诸药， 使共同起到疏风清热， 和胃止呕， 驱邪外达， 玄府自开的目的。

【风痰阻络， 闭塞目中玄府】 视物昏朦， 口眼斜， 时作抽搐状， 头晕头痛， 脉弦， 舌苔白或淡黄。 治则： 祛风化痰通络。 方药： 正容汤加减。 处方： 炒白附子15克 （先煎半小时）， 胆南星3克， 白僵蚕12克，防风15克， 钩藤15克， 赤芍15克， 木瓜15克， 松节25克， 法半夏10克， 全蝎2个。 水煎服。 方解： 方中用白附子祛头面之游风； 钩藤、 防风、 僵蚕、 全蝎佐之； 胆南星、 法半夏祛风化痰； 木瓜、 松节舒筋通络；赤芍活血清血； 使其共同发挥祛风化痰舒通筋络之功效。

【热气沸郁， 玄府闭塞】 高烧后双目不能视物， 神志不清， 健忘， 全身颤抖， 四肢活动失灵， 阵发抽搐，舌苔淡薄， 脉沉细或弦数而细。 治则： 凉肝熄风开窍。方药： 陈氏自制熄风丸。 处方： 柴胡15克， 玄参10克， 僵蚕12克， 紫草10克， 羚羊角0.6克， 牛黄0.3克， 麝香60毫克 （冲服）， 川芎10克， 桔梗6克， 细辛3克， 全蝎2个， 赤芍15克， 菊花15克。 水煎服。方解： 方中羚羊角、 牛黄、 全蝎以凉肝熄风； 紫草、 赤芍清血热， 佐川芎以辅之； 菊花、 僵蚕清风热； 桔梗宣通肺气； 玄参养肾阴； 牛黄、 麝香芳香开窍， 细辛走表， 使病从表达。

【肝郁血虚型】 视物昏花， 情志不舒， 胸胁闷胀，咽干口苦， 头昏， 神倦， 月经不调， 苔薄， 脉细或弦。治则： 养血调肝， 疏肝解郁。 方药： 逍遥散加减。 处方： 柴胡12克， 当归12克， 白芍15克， 茯苓12克，木瓜15克， 丹参25克， 郁金15克， 白术10克。 水煎服。 方解： 方中用柴胡、 木瓜、 郁金疏肝解郁； 当归、白芍、 丹参养血调肝； 白术、 茯苓健脾益气。 使肝气调畅， 脾得健运， 目得气血之正常濡养。 此外， 因外伤后导致本病者， 有热先当平肝清热， 方用石决明散加减；有瘀则应活血化瘀， 方用桃红四物汤或血府逐瘀汤； 后期则滋养肝肾， 祛风开窍， 方用 “驻景丸加减方”。

二、 病案介绍

1. 董某某， 男， 29岁。 主诉： 双眼视力下降1年余。1年多前， 双眼视力进行性下降， 做汽车驾驶员工作感到困难， 经某医院检查， 远视力右眼0.05、 左眼0.01。 未做结论， 给眼明注射液、 胎盘组织液注射， 肌酐片、维生素B1片口服，无明显效果。患者曾给陈达夫教授写信， 请求寄中药方， 当时即寄去驻景丸加减方， 他服后感到视力有进步， 遂来院就诊。 检查： 远视力右眼0.1、 左眼0.3， 眼前节正常。 双眼眼底视盘色淡， 边界清楚， 黄斑区中心凹光反射消失。 双眼周边视野基本正常， 有中心暗点， 颅骨X线摄片正常。 舌质淡红， 苔薄黄， 脉沉细。 诊断： 少阴厥阴里虚内障目病。 治则： 滋水涵木， 活血开窍。 方药： 驻景丸加减。处方： 楮实子25克， 菟丝子25克， 茺蔚子18克， 木瓜15克， 枸杞子15克， 三七粉3克 （冲服）， 麝香60毫克 （冲服）， 丹参25克。 水煎服， 每日1剂。 治疗经过： 服上方后， 远视力增至右眼0.5、 左眼0.8； 服27剂， 远视力右眼0.8、 左眼0.9， 双眼黄斑区中心凹光反射恢复， 中心暗点消失； 服90剂， 远视力右眼1.2、 左眼1.0， 双眼视盘颞侧色淡， 余未查见异常。

2. 毛某某， 女，36岁。 主诉： 双眼视力减退已10个多月。 于10个月前的1天， 突然感觉双眼干涩， 继则视物不清。 双眼不红、 不肿， 眼珠有时发胀， 时有头昏如蒙， 头部两侧及两眼外眦不定时灼痛， 一瞬即过。怕冷风， 腰腿酸痛， 气短， 胃脘痞闷， 嗳气， 吐涎痰，食量大减， 面容憔悴， 精神委靡， 嗜睡， 多噩梦， 性情急躁。 经中西医治疗近1年无效， 只是服了大量人参精后， 感觉精神好转， 身体也胖了， 但双眼视力继续下降。 患者发病初， 经某医院检查， 诊断为球后视神经炎。 半年后， 经某医院复查： 双眼远视力0.03， 双眼视盘呈灰白色， 边界清楚， 动脉显著变细， 黄斑区中心凹光反射消失。 诊断为双眼视神经萎缩。 采用新针疗法治疗， 远视力由0.03上升到0.08， 但继续坚持针刺治疗1个月， 远视力再无增长， 故来我院服中药治疗。 诊断： 三阳合病， 干犯三阴。 辨证： 本症为风邪留滞三阳， 内犯三阴， 闭塞目中玄府， 致视物不清。 风邪留滞三阳， 三阳之气不能宣达， 以致正气不能上升于头， 故有眼胀、 头昏头痛等症出现。 风邪留滞阳明经脉， 故有胃脘痞满， 食量大减， 口吐涎痰。 风邪阻滞太阳经脉，故有怕风， 腰腿酸痛， 头部两侧和两眼外眦不定时灼痛， 此为风邪留滞在少阳经的结果。 治则： 疏解三阳风邪， 而开目中玄府。 方药： 柴葛解肌汤。 处方： 柴胡12克， 葛根15克， 白芷12克， 羌活6克， 桔梗6克，黄芩12克， 生石膏15克， 白芍12克， 甘草6克。 水煎服， 每日1剂。 治疗经过： 服药10剂后， 双眼远视力由0.08上升到0.4； 服28剂后， 双眼远视力0.8；服42剂后， 双眼远视力1.5， 全身症状亦随之大减，因头痛尚未痊愈， 故在原方中去甘草， 加炒白附子10克 （先熬半小时）， 松节30克， 胆南星3克， 草蔻10克。 带药方回家治疗。3个月后， 患者来信说， 视力稳定， 但头仍有轻微疼痛。 拟处方如下： 松节30克， 炒白附子10克 （先熬）， 胆南星3克， 柴胡12克， 白芍15克， 当归12克， 川芎12克， 生地黄12克， 木瓜10克。2个月以后， 患者家属来信说， 毛某某服药以后，诸症悉愈。1年后随访， 她双眼远视力均为1.5， 双眼视盘色淡， 左眼较右眼更淡， 颞侧苍白， 边界清楚， 视网膜动脉普遍变细， 与静脉之比为1∶2， 左眼黄斑区颞下方有一约3毫米大小的陈旧病灶， 双眼黄斑区中心凹光反射较正常者稍弱， 黄斑区反光稍增强。 双眼周围视野基本正常， 双眼尚有3°～5°旁中心比较暗点。

3. 李某某， 女，58岁。 主诉： 右眼失明1个月， 1个月前自觉头部不适， 继而发现右眼失明。 左眼无异常。 经某医院检查， 诊断为右眼视神经萎缩， 治疗无效故来我院。 患者于10年前曾患中风， 后遗口角向左偏斜， 且时作抽搐。 检查： 右眼瞳孔直接对光反射微弱，视力仅有光感， 视盘苍白， 边界不清， 血管变细， 黄斑区中心凹光反射消失。 脉弦。 诊断： 少阴厥阴里虚夹实目病。 辨证： 根据上述病情， 系风邪阻络之证。 由于患者10年前曾患中风， 经治疗后主症消失， 但余邪未尽，留滞经络， 故后遗口角向左偏斜， 时作抽掣。 风邪留滞日久， 风气逆于肝， 影响肝虚血滞， 不能上荣于目， 遂致右眼失明。 治则： 养血通络， 祛风解痉。 方药： 正容汤加减。 处方： 何首乌30克， 枸杞子15克， 赤芍15克， 川芎10克， 炒白附子10克 （先熬）， 杭白芍15克， 僵蚕15克， 全蝎3个， 松节30克， 木瓜15克，远志3克， 甘草3克。 水煎服， 每日1剂。 治疗经过：服上方1个月， 视力逐渐好转， 右眼远近视力恢复到0.5， 乃以丸药善其后。 处方： 何首乌300克， 松节300克， 白附子150克， 全蝎20个， 木瓜150克， 僵蚕120克， 北细辛50克， 羚羊角6克， 麝香0.6克， 玄参100克。 共研细末， 水调为丸， 如梧桐子大， 每次10丸， 每日2次， 空腹口服。2年以后随访， 她的视力仍然稳定。

4. 胡某某， 女， 12岁。 主诉： 于半年前患脑膜炎后， 致双目失明， 头昏， 全身颤抖， 健忘， 神志欠清楚， 语言尚清晰。 检查： 双眼视力光感不确， 眼前节正常。 眼底： 双眼视盘苍白， 边界模糊， 血管较正常者细。 脉弦细。 诊断： 少阳厥阴里虚夹实内障目病。 治则： 先清肝熄风开窍， 继以养心安神。 处方： 牛黄0.3克， 全蝎2只， 木瓜15克， 麝香0.06克， 肉苁蓉10克， 巴戟天10克， 玄参10克， 竹茹15克， 牡丹皮12克， 羚羊角0.6克。 水煎服， 每日1剂。 治疗经过： 服2剂以后， 全身颤抖消失， 出现头晕、 耳聋， 此为虚过于实之证。 改治则固肾养心安神之法。 方药： 加减宁神汤。 处方： 鹿角霜25克， 肉苁蓉25克， 远志3克， 酸枣仁10克， 当归10克， 白术10克， 龟板10克， 砂仁10克， 明沙参25克， 甘草3克。 水煎服， 每日1剂。治疗经过： 服上方1个月有余， 视力逐渐增加， 能分清白天和晚上。 后因为病情变化， 又出现头晕， 抽搐， 呕吐， 小便不畅， 脉左浮、 右伏， 此属风火之邪未尽， 改用清热除湿祛风之法治疗。 处方： 萹蓄15克， 瞿麦15克， 竹茹15克， 牛黄0.3克， 僵蚕15克， 龙骨15克，天麻10克。 水煎服， 每日1剂。 服4剂， 诸症好转，但记忆力差， 心中难受， 再用养心安神之法。 处方： 酸枣仁10克， 柏子仁10克， 山药25克， 琥珀末10克，党参25克， 牡丹皮15克， 甘草6克。 水煎服， 每日1剂。 患者间断服药治疗7个月， 检查远视力： 右眼0.1， 左眼前33厘米指数， 眼底情况同前。

按语 本方用羚羊角、 牛黄、 全蝎以清肝熄风； 木瓜以柔肝； 麝香和牛黄以芳香开窍； 肉苁蓉、 巴戟天补肾阳； 玄参养肾阴， 以达阴阳双补之功； 竹茹降逆通络； 牡丹皮清心凉血。

5. 张某某， 男， 9个月。 其母代诉： 患儿出生12天， 曾经发烧。 在刚满半岁时， 又再次高烧， 并有头摇、 手足躁动、 紧握拳头等表现。 观察双眼外表与常人无异， 但不能寻找目标。 在某医院治疗无效， 转来我院治疗。 据某医院散瞳检查： 双眼底颞侧视网膜均有4～5个乳头直径大的灰白色发亮病灶。 诊断为： ①迁移性眼内炎， 继发性视神经萎缩。 ②视网膜母细胞瘤？ 当时体温38℃， 经小儿科会诊治疗后烧退。 诊断： 三阴里虚夹实内障目病。 辨证： 此病案发烧虽然控制， 但余邪未尽， 且热久伤阴， 肾水虚， 不能济肝木， 以致出现虚风内动， 并发头摇、 手脚躁动、 紧握双拳等症。 又因神经属肝， 肝肾受病日久， 神散精亏， 真元不足， 无以上达眼目， 以营养视神经， 而致视神经发生萎缩， 目中玄府因衰竭自闭， 郁阻光明， 故外眼虽与常人无异， 实则目盲不能视物。 黄斑属脾， 颞侧视网膜病灶累及黄斑， 故应视为毒邪瘀滞在肝、 肾、 脾三经的表现。 治则： 滋肾补肝健脾， 疏风清热解毒。 方药： 驻景丸加减。 处方：楮实子15克， 菟丝子15克， 茺蔚子6克， 木瓜3克，枳壳6克， 僵蚕3克， 石决明12克， 蒲公英3克， 炒麦芽25克， 炒谷芽25克。 水煎服， 每日1剂。 治疗经过： 服上方3剂后， 头摇和双手紧握的现象减轻。 于上方中去僵蚕、 枳壳， 加金钱草10克， 引肝热下行， 从小便而解； 加细辛1.5克， 开玄府， 以启光明。 服4剂后， 其母发现患儿可以找大目标， 但又时发呃逆， 饮食减少。 处方： 楮实子15克， 菟丝子15克， 茺蔚子6克， 木瓜3克， 防风10克， 白蔻6克， 三七粉3克（冲服）， 河车粉10克 （冲服）， 寒水石10克， 石菖蒲3克， 山茱萸10克。 水煎服， 每日1剂。 本方加白蔻以温胃降逆， 防风祛风； 河车粉大补真元； 寒水石清肾热； 三七粉化瘀生新； 菖蒲开窍； 山茱萸益精明目。 嘱患者带本方回当地常服。 12年后， 其父来信说： 服此方100剂左右， 小孩握拳、 头摇已愈； 双眼能见大型物体， 可以自行上梯下坎和独自上街行走， 还可以看书报上的字， 但辨色力差， 畏光。