庞赞襄治疗视神经萎缩的经验
庞赞襄 （1921—2005） 主任中医师、 教授， 男，河北省巨鹿县人， 汉族， 中共党员， 1956年5月参加工作， 河北省政协第四届委员， 河北省政协第五届、 第六届常委， 中共十二大代表。 庞赞襄主任中医师1956年任河北省邢台市医院门诊部眼科主任，1956～1958年任河北省中医研究所临床组组长，1958～1961年任河北省中医研究院眼科研究组组长，1961～1965年任河北省中医研究院附属医院眼科副主任，1965～1983年任河北省人民医院眼科副主任、 中医眼科主任、 副院长。 曾兼任中华中医药学会第一届理事， 河北省中医药学会副理事长， 中华全国中医眼科学会名誉委员， 河北省中医药学会眼科专业委员会第一届名誉主任委员、 第二届高级顾问， 中国中医眼科杂志编委等职。
庞赞襄主任中医师是我国著名的中医眼科专家， 一生致力于中医眼科和卫生管理工作。 他医德高尚， 医术精湛， 治学严谨， 具有高深的学术造诣和丰富的临床工作经验， 被国家卫生部、 人事部、 中医药管理局批准为首批名老中医带徒导师。 曾先后出版了 《中医眼科临床实践》、 《庞赞襄中医眼科临床经验选编》 等专著。为我国的中医眼科事业的发展做出了较大贡献， 在全国享有较高的声望。 1979年被授予 “全国劳动模范” 称号，1982年被授予 “河北省劳动模范” 称号， 1983年被卫生部评为 “全国卫生先进工作者”， 1987年获卫生部 “全国精神文明先进工作者” 称号。 1991年7月被批准为 “享受国务院特殊津贴专家”， 1995年3月被评为 “河北省省管优秀专家”，2002年2月被评为 “河北省资深省管优秀专家”。
庞赞襄主任中医师认为： 视神经萎缩是一种比较疑难的眼底病， 类似中医眼科的视瞻昏渺和青盲证。 其病因复杂， 病程缠绵， 疗程较长， 疗效欠佳， 是眼科工作者探讨治疗其有效方药的重要课题。 实践证明， 中医治疗视神经萎缩 （如球后视神经炎、 视盘炎、 视神经前段缺血性视盘病变及小儿高热后形成的视神经萎缩）确实取得一定的效果。
一、 治疗经验
庞赞襄主任中医师 《中医眼科临床实践》 一书中载有： 本病多由肝肾阴虚， 或肝郁损气， 或肝郁少津，或心脾两虚， 肝经郁热引起。 通过长期临床实践， 有了进一步的认识， 肝经郁热是导致本病之主因。 本病初起多为肝经郁热， 热邪亢盛， 或延误治疗不当， 热邪没有得到及时控制， 肝郁未解， 或平素体盛， 内有郁热， 肝火旺盛， 加之郁怒， 久郁生热， 热邪上炎， 侵及目系。热郁阻络， 玄府郁闭， 脉络不通。 或肝郁气滞， 气机失畅， 升降之机阻滞， 肝郁热邪深入目系导致此病。 肝经郁热导致损伤气血， 郁邪致病， 初伤气分而久延血分，故肝郁日久， 久郁热邪易于损伤气血， 气血受损， 目失濡养而发病。 肝经郁热导致灼津耗液， 肝郁日久， 郁热内结， 热邪不解， 热邪易耗伤津液。 尤其肝郁少津， 气阴两虚， 津液亏损， 或热病之后， 邪热未尽， 郁结脉络， 灼烁津液， 使阴精不足， 目失濡养以致本病。 心脾两虚导致气血亏损， 目得血而能视， 气为血之帅， 血为气之母， 血随气行， 气主煦之， 血主濡之， 目得血而能视。 由于渴望复明忧思伤及心脾， 心神过劳， 心阴暗耗， 以致心脾两虚， 目系失气血所养， 盲而不明。 肾虚肝郁导致目失精养， 肾藏精， 目为精血气养。 目需依赖肾精的濡养， 其充实则目光有神。 如果肝郁日久， 久郁致虚， 郁久伤肾， 肾精亏损， 加之郁怒或心情不舒， 以致肝气郁结， 肾阴亏损， 导致肾虚肝郁， 玄府郁闭， 津液短少， 阻遏神光， 以致此病。
视神经萎缩的发生与郁热有关， 在初期， 郁邪程度较轻， 热邪较重。 初起多为热邪不能及时控制， 热邪亢盛， 热重于郁， 热郁持久侵及目系， 造成神光涣散， 目系功能丧失。 久病易郁， 在后期， 郁重于热或郁热并重， 郁结热邪深入目系， 以致脉络不通， 玄府郁闭， 精光之道受损， 久郁易于损伤气血， 气损则目不明。 郁结热邪造成气血失源， 目失所养， 其病难治。 久郁热邪灼津耗液， 津液亏损， 目失阴精涵养而盲。 导致本病除郁热之外， 还有肝、 脾、 肾的功能失调， 脏腑气血的偏盛偏衰。 因为肝郁易气滞， 郁结易生热邪， 郁热为阳邪易化火， 灼耗津液， 以致肝肾阴虚。 脾主运化， 为生气血之源， 肝郁日久累及于脾， 脾虚失运， 久病欲思复明，渴望复明之心可想而知， 久思郁结伤于心脾， 以致心脾两虚。 肾阴不足， 肝经郁热， 可致肝郁肾虚。 总之， 视神经萎缩的病因病机较为复杂。 临床辨证要分清郁与虚， 是因虚致郁， 还是郁久致虚。 更应重视机体状况和内因变化。 另外， 还有些患者， 全身无证可兼， 唯眼失明， 并非素体亏虚， 只是脏腑气血有功能性的失调， 辨证应以眼局部为主。 视神经萎缩在临床上分为实证和虚证， 多因郁热致病， 实证多为因郁致滞， 虚证多为因郁致虚。 因目病者， 盲而不见， 日久不视， 渴望复明， 能不郁耶？ 故曰： 目病多郁。
治疗本病多从郁热论治， 从肝入手， 首施常用疏肝解郁， 健脾清热之法， 多用清解郁热散结之品， 勿用燥热敛涩呆补之剂， 勿投苦寒峻下之品。 治疗本病应以疏肝解郁为主， 充分调理脏腑功能失调。 但是， 绝不能忽视清除郁热的重要性。 因为， 在视神经萎缩的早期治疗不当， 可能郁热残留， 热邪潜伏。 由于脏腑功能失调，郁热尚可继续内生， 祛之不尽又复燃。 故治疗本病注意扶正之剂每多甘温， 补益之品勿投过早， 以防甘温内留， 有助郁热， 随时要清解郁热。 视神经萎缩以郁热为其主要方面， 但久病易虚， 视力长期不提高， 视野长期无改善， 全身又表现为正气虚的证候， 心脾两虚， 肾虚肝郁， 肝肾阴虚， 青年人以气阴两虚为多见。 此外， 过度思虑、 心情不佳、 心理状态不良、 长期失眠、 饮酒或月经不调等， 都是影响视力功能恢复的因素。 本病开始为肝经郁热之邪损伤正气， 造成因病致虚， 逐步形成脏腑气血功能失调和功能减弱， 以致正不抗邪， 招致郁热内结， 造成因虚致病。 久郁致虚， 肝肾之阴相互滋生，相互耗损， 故治疗宜补益肝肾， 多用大养肝阴之品。 综观眼科诸家论著， 主张内障眼病补益者多， 这与内障多虚论有关。 但视神经萎缩不辨虚实， 概以虚论， 以补治之， 当然有纯补之弊。 本病经过较长时间的治疗， 视力不提高， 视野不扩大， 在临床上应该注意祛邪， 视神经萎缩以郁热为主， 但有热重、 郁重和郁热并重。 如果热重于郁， 而重在解郁， 热邪未清， 邪热继续发展， 目病难愈。 如果郁重于热， 而重在清热， 易损伤脾阳， 郁邪未解， 脉络不通， 气血难于上行于目。 热郁并重时， 治宜清解郁热双施。 注意解郁和补益之间的辩证关系， 治疗本病既不能过早的补益， 又防止苦寒清泻。 既重视疏肝解郁， 又注意大养肝阴， 生津益气， 健脾和胃。 并嘱患者长期服药， 配合针刺耐心治疗， 逐渐提高视力， 扩大视野， 恢复视功能。
【肝经郁热型】 多见于小儿患热性病后， 热退而双眼失明， 或成人素体肝气旺盛， 烦躁易怒， 妇女乳房作胀， 月经不调， 胃纳尚可， 二便正常， 舌质润， 脉细数。 治则： 疏肝解郁， 健脾通络。 方药： 逍遥散加减。处方： 银柴胡5克， 当归10克， 白芍10克， 茯苓10克， 白术10克， 升麻3克， 五味子3克， 甘草3克，水煎服。 加减： 如果伴有抽搐， 加全蝎5克， 钩藤5克； 便溏者， 加吴茱萸3克， 干姜3克； 神志不清者，加菖蒲3克， 莲子心3克。
【肝郁损气型】 见有病程缠绵， 视物不清， 素体气虚， 周身乏力， 不欲睁眼， 胃纳尚可， 口不干， 二便正常， 舌苔薄白， 脉和缓或弦细。 治则： 益气疏肝， 滋阴养血。 方药： 补气疏肝益阴汤。 处方： 银柴胡6克， 党参10克， 黄芪10克， 茯苓10克， 当归10克， 山药10克， 枸杞子10克， 女贞子10克， 菟丝子10克， 石斛10克， 丹参6克， 赤芍5克， 五味子5克， 升麻3克，陈皮3克， 甘草3克。水煎服。
【肝郁少津型】 多见有视物不清， 视力下降， 情志不舒， 口渴欲饮， 胸胁满闷， 饮食减少， 舌红无苔， 脉弦数。 治则： 疏肝解郁， 破瘀生津。 方药： 疏肝解郁生津汤。 处方： 银柴胡10克， 当归10克， 赤芍10克，茯苓10克， 白术10克， 丹参10克， 白芍10克， 麦门冬10克， 天门冬10克， 生地黄6克， 五味子6克， 陈皮3克， 甘草3克。 水煎服。 加减： 大便干燥， 加番泻叶5克； 胃疼吞酸， 加吴茱萸10克， 枳壳10克， 青皮10克； 头痛眼胀， 加荆芥10克， 防风10克。
【心脾两虚型】 多见有头晕目眩， 心悸怔忡， 短气懒言， 面色黄白， 体倦无力， 胃纳减少， 舌润无苔， 脉缓细。 治则： 健脾益气， 养血安神。 方药： 归脾汤加减。 处方： 银柴胡3克， 党参10克， 黄芪10克， 白术10克， 当归10克， 茯神10克， 女贞子10克， 熟地黄10克， 远志10克， 炒枣仁10克， 升麻3克， 木香3克， 甘草3克。 水煎服。
【肾虚肝郁型】 多见有视物模糊， 视力下降， 头晕， 耳鸣， 逆气上冲， 胃纳减少， 口干， 便润， 舌苔薄白或无苔， 脉弦细尺弱或沉弦数。 治则： 滋阴益肾， 疏肝解郁。 方药： 疏肝解郁益阴汤。 处方： 银柴胡10克，当归10克， 白芍10克， 茯苓10克， 白术10克， 丹参10克， 赤芍10克， 熟地黄10克， 山药10克， 枸杞子10克， 神曲10克， 磁石10克， 栀子10克， 升麻3克，五味子3克， 甘草3克。 水煎服。 加减： 大便秘结， 加番泻叶3～10克； 头目痛剧， 加荆芥10克， 防风10克； 便溏， 去熟地黄、 栀子， 加吴茱萸10克， 干姜5克； 孕妇去丹参、 赤芍、 磁石。
【气血两虚型】 多见于病程较长， 视物不见， 视力下降， 胃纳欠佳， 周身乏力， 易出虚汗， 视力久不恢复者， 舌苔薄白， 脉沉细无力。 治则： 补气养血， 破瘀通络。 方药： 补气养血解郁汤。 处方： 银柴胡10克， 党参10克， 白术10克， 茯苓10克， 当归10克， 麦门冬10克， 枸杞子10克， 陈皮10克， 丹参10克，赤芍10克， 槟榔10克， 升麻5克， 枳壳5克， 五味子5克，甘草3克。 水煎服。 加减： 头目痛剧者， 加蔓荆子10克， 川芎6克， 白芷6克； 胃纳欠佳， 加焦三仙各10克。
二、 病案介绍
1. 甄某某， 男，9岁， 1981年8月23日就诊。 其父代诉： 患儿于1981年7月23日突患结核性脑炎， 在省某院住院治疗1个月。 现双眼失明， 耳聋， 失语， 大小便失禁。 检查： 双眼远视力无光感。 眼底： 双眼视盘边界清， 色淡白， 动脉稍细。 诊断： 双眼小儿青盲（双眼视神经萎缩）。 处方： 银柴胡6克， 当归10克，白芍10克， 白术10克， 茯苓10克， 麦门冬10克， 陈皮10克， 生地黄12克， 枸杞子12克， 石决明12克，牡丹皮6克， 五味子5克， 槟榔5克， 莲子心3克。 水煎服， 每日1剂。 治疗经过： 服药20剂， 可以听到讲话， 能言语， 自知大小便。 服药30剂， 可以视物， 逐渐可以坐、 站、 走路， 继续服药。 1983年1月13日，检查： 双眼远视力在1米处可以看见针灸针， 聋哑已愈， 左手、 腿活动较右手、 腿略差。 以后间断服药1年，1986年2月22日追踪观察， 检查： 双眼远视力0.2。 双眼眼底视盘边界清， 色淡白。 另外， 说话、 四肢活动基本正常， 仅左手握力稍差， 有时口角稍显斜。处方： 五味子30克， 天门冬30克， 草决明30克， 枸杞子30克， 麦门冬30克。 每次各用1克， 用开水泡，代茶饮， 每日饮6次， 以巩固疗效。
按语 本案应用逍遥散加减治疗， 患儿因脑炎高热所致失明， 多为肝经郁热， 玄府郁闭， 脉络郁阻， 热邪伤耗阴液， 故以当归、 白芍补血养肝； 银柴胡疏肝解郁； 白术、 茯苓、 陈皮、 莲子心、 槟榔、 甘草健脾益气； 麦门冬、 生地黄、 枸杞子、 石决明、 五味子大养肝阴， 清解郁热； 牡丹皮清退虚热， 开通玄府。 后以滋阴解郁明目之品善后， 坚持服药， 取得效果。
2. 朱某某， 男44岁， 工程师， 1982年10月15日就诊。 主诉： 双眼视物不清1年， 在北京某医院诊为双眼视神经萎缩。 检查： 远视力右眼0.01， 左眼0.4。 双眼眼底视盘边界清， 颞侧色淡， 黄斑区发暗， 中心凹反射不见。 舌润苔白， 脉沉弦稍数。 诊断： 双眼青盲（双眼视神经萎缩）。 处方： 银柴胡10克， 党参10克，白术10克， 茯苓10克， 当归10克， 陈皮10克， 枳壳10克， 槟榔10克， 麦门冬10克， 枸杞子10克， 附子10克， 川芎5克， 升麻5克， 丹参12克， 五味子6克，甘草3克。 水煎服， 每日1剂。 治疗经过： 前方服至10月21日， 前方加蝉蜕10克， 木贼10克， 继续服用。1983年2月2日， 检查视力右眼0.02， 左眼0.7。处方： 熟地黄12克， 枸杞子12克， 山药10克， 茯苓10克， 五味子10克， 当归10克， 白芍10克， 白术10克， 麦门冬10克， 陈皮10克， 丹参10克， 泽泻5克，附子5克， 肉桂3克， 川芎3克， 甘草3克， 天门冬6克。 水煎服。 1983年6月9日， 检查： 远视力右眼0.1， 左眼0.8； 近视力右眼0.1， 左眼1.0。 舌润少苔，脉沉弦细。 处方： 银柴胡10克， 党参10克， 白术10克， 茯苓10克， 当归10克， 熟地黄10克， 羌活10克， 防风10克， 蝉蜕10克， 木贼10克， 枸杞子10克， 丹参10克， 陈皮10克， 麦门冬10克， 麻黄5克，枳壳5克， 水蛭3克， 甘草3克。 水煎服。 6月20日，前方加天门冬10克， 牡丹皮10克。 于7月1日收住院， 前方加酸枣仁12克。 9月29日检查远视力右眼0.7， 左眼1.2。10月22日出院远视力右眼0.8， 左眼1.5， 观察3年视力巩固。
按语 本案即是补虚与解郁， 开通玄府的典型一例。 虚有阴虚和气虚等方面， 尤其本病患者为脑力劳动者， 肾阴虚损较甚， 这与平素体质有关， 气虚多为病久所致， 故病程日久， 需用补虚与开郁并用， 在补虚的同时注意解郁， 所用麻黄、 肉桂、 附子等辛通玄府； 麻黄、 水蛭、 木贼、 蝉蜕、 羌活、 防风、 银柴胡解郁散结； 麻黄与水蛭可开郁， 通玄府； 病情比较轻时， 用蝉蜕、 木贼、 羌活、 防风即可散风解郁， 开通玄府； 玄府郁甚时， 用麻黄辛通开玄府， 水蛭破瘀通络之品， 解玄府之郁； 郁结得解， 脉络通畅， 酌情选用滋养肝肾阴之品， 以解郁明目。
3. 李某某， 男， 22岁， 1987年8月31日初诊。主诉： 双眼视物不清2年， 现视力继续下降， 眼睛干痛， 头痛， 口渴欲饮， 胸闷纳少， 便润。 检查： 远视力右眼0.01， 左眼0.02。 双眼眼底视盘边界清， 色泽苍白， 黄斑区有色素沉着， 中心凹反射不清。 舌尖赤无苔， 脉弦数。 诊断： 双眼青盲 （双眼视神经萎缩）。 处方： 银柴胡10克， 当归10克， 赤芍10克， 茯苓10克， 白术10克， 丹参10克， 白芍10克， 麦门冬10克， 天门冬10克， 枸杞子10克， 生地黄6克， 五味子6克， 陈皮6克， 甘草3克。 水煎服， 每日1剂。 治疗经过： 用此方服至12月6日， 检查远视力右眼0.8，左眼0.4。 效不更方继续服用， 1988年4月26日， 复查远视力右眼0.9， 左眼0.6， 眼底同前。 坚持服药， 9月10日， 检查远视力右眼1.5， 左眼1.2， 双眼近视力1.2， 愈后观察3年， 视力巩固。
按语 疏肝解郁生津汤是治疗视神经萎缩的常用经验方剂， 此方是由逍遥散加减化裁而成， 使用本方应强调指出： 注意用甘寒和甘凉之品， 苦寒之品尽量不用，以防苦寒伤阴。 另外， 用麦门冬、 五味子酸甘化阴， 用五味子配甘草亦取同样效果。 除此之外， 以疏肝解郁，开通玄府， 发散郁结， 疏通脉络为主。
4. 郝某某， 女， 27岁， 1988年6月15日初诊。主诉： 双眼视物不清， 视力下降1年半。 现胃纳欠佳，体倦乏力， 心悸， 头晕。 检查： 远视力右眼0.03， 左眼0.02。 双眼眼底视盘边界清， 色泽苍白， 动脉稍细，黄斑区发暗， 中心凹反射不见。 舌质淡苔薄白， 脉沉细无力。 诊断： 双眼青盲 （双眼视神经萎缩）。 处方： 银柴胡5克， 党参10克， 黄芪10克， 白术10克， 当归10克， 茯神10克， 女贞子10克， 枸杞子10克， 熟地黄10克， 远志10克， 炒枣仁10克， 升麻5克， 五味子5克， 木香5克， 甘草3克。 水煎服， 每日1剂。 治疗经过： 前方服药86剂， 检查远视力右眼0.1、 左眼0.08， 胃纳尚可， 脉沉细无力。 配合针刺治疗， 继服205剂， 检查双眼远视力1.2、 近视力1.2， 观察3年视力巩固。
按语 本案所用归脾汤加减， 以党参、 黄芪、 白术、 甘草健脾益气； 当归、 茯神、 远志、 炒枣仁养血补心安神； 木香理气醒脾， 使补而不滞， 升麻、 银柴胡疏肝解郁， 开通玄府， 发散郁结； 女贞子、 枸杞子、 熟地黄、 五味子养肝阴补血明目， 治疗心悸、 头晕效果较佳。 有时配用大枣、 生姜调和脾胃， 养心与健脾并重，气血双补， 解郁明目。
5. 刘某某， 男， 30岁， 1987年6月26日初诊。主诉： 双眼视物不清、 视力下降2年。 检查： 远视力右眼0.03， 左眼0.04。 双眼眼底视盘边界清， 色泽苍白，动脉细， 黄斑区发暗， 中心凹反射不见。 舌质绛无苔，脉沉尺弱。 诊断： 双眼青盲 （双眼视神经萎缩）。 处方： 银柴胡10克， 荆芥10克， 防风10克， 当归10克， 白芍10克， 茯苓10克， 白术10克， 丹参10克，赤芍10克， 熟地黄10克， 山药10克， 枸杞子10克，焦神曲10克， 菟丝子10克， 升麻6克， 五味子6克，甘草3克。 水煎服， 每日1剂。 治疗经过： 前方服至9月7日， 检查远视力右眼0.08、 左眼0.09， 患者主诉头沉、 眼胀， 脉沉无力， 前方加蔓荆子10克， 川芎3克。10月26日， 复查远视力右眼0.1、 左眼0.1， 近视力右眼0.2、 左眼0.2， 效不更方。12月10日， 检查远视力右眼0.3、 左眼0.2， 近视力右眼0.6、 左眼0.6，前方继服。 1988年3月16日， 检查远视力右眼1.0、左眼1.0， 近视力右眼1.2、 左眼1.5， 嘱其再服30剂，以巩固疗效。
按语 本案所用疏肝解郁益阴汤是治疗诸种眼底病的良方， 该方是以逍遥散、 六味地黄汤、 磁朱丸三方加减而成。 本例方中以荆芥、 防风发散郁结； 银柴胡、 升麻疏肝解郁， 开通玄府； 当归、 白芍、 茯苓、 白术、 山药、 焦神曲健脾益气， 养血解郁； 丹参、 赤芍活血通络； 枸杞子、 菟丝子、 熟地黄、 五味子养阴明目； 甘草调和诸药。
6. 李某某， 男， 20岁， 工人， 1987年6月24日住院。 主诉： 双眼视物不清1年余。 检查： 远视力右眼0.3， 左眼0.1； 近视力右眼0.3， 左眼0.1。 双眼眼底视盘边界清， 色泽淡白， 血管走行正常， 黄斑区污秽，中心凹反射不见。 舌质淡红， 苔薄白， 脉沉细。 诊断：双眼视瞻昏渺 （双眼视神经萎缩）。 处方： 银柴胡10克， 党参10克， 茯苓10克， 白术10克， 当归10克，麦门冬10克， 枸杞子10克， 陈皮10克， 丹参10克，赤芍10克， 槟榔10克， 升麻5克， 枳壳5克， 甘草3克。 水煎服， 每日1剂。 治疗经过： 住院后每日1剂中药， 辅以针刺治疗， 1987年8月11日， 检查远视力右眼1.0、 左眼0.3， 出院继服前方。 1987年10月26日来信云： 在当地医院眼科检查远视力右眼1.5、 左眼1.0， 近视力右眼1.0、 左眼1.0， 信访观察4年视力巩固。
按语 本病多因肝经郁热， 气血亏损， 脉络失畅，玄府郁闭所致， 故治疗以补气养血， 破瘀通络为法。 本类型患者多是久治不愈， 而全身无明显症状。 在临床上通过反复验证， 本方针对虚与郁并见， 其治法是补虚与开郁并用， 据其见症可作加减。 补气养血解郁汤是在补气和养血基础上， 启闭玄府， 解郁散结。 方中党参、 白术、 茯苓、 陈皮、 甘草健脾益气； 当归、 麦门冬、 枸杞子滋阴养血， 解郁明目； 银柴胡、 升麻、 丹参、 赤芍疏肝解郁， 开通玄府； 枳壳、 槟榔理气和胃， 滋生化之源。