视神经萎缩病因及证治初探

视神经萎缩类似中医眼科 “视瞻昏渺” 和 “青盲”证。 《证治准绳·视瞻昏渺》 云： “谓目内外别无证候，但自视昏渺， 蒙昧不清也。” 此与本病视力下降相近似。 《古今医统·青盲》 说： “不痛不痒， 渐失其明。眼目俱不伤损， 有似常人。” 这是本病晚期失明的描述。

一、 对于视神经的记载和认识

中医眼科称视神经为 “目系”， 关于 “目系” 的记载， 首推 《灵枢经·大惑论》 云： “五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。” “……裹撷筋骨血气之精而与脉并为系， 上属于脑， 出于项中。 故邪中于项， 因逢其身之虚， 其入深则随眼系以入于脑， 入于浆则脑转， 脑转则引目系急， 目系急则目眩以转矣。” 何谓眼系？《千金方·病因并治法》 曰： “足太阳有通项于入脑者，正属目本， 名曰眼系。” “裹撷筋骨血气之精， 心主包络之精也。 包络之精与脉并为目系， 上属于脑， 后出于项中。 是诸脉皆上系于目， 会于脑， 出于项， 此脉系从下而上， 从前而后也。” 《医学纲目》 载有 “目系属足厥阴、 足太阳、 手少阴三经” 和 “其心之脉挟目系，肝之脉连目系” 之说。 明代张介宾说： “目系为目之深处。” 清朝程曦认为： “目系为入脑之系。” 王清任论之更详： “两目即脑汁所在， 两目系如线长于脑， 所见之物归于脑。” 使对目系的认识至臻完善。 笔者认为： 心主血， 肝藏血， 肾藏精， 目系为精血所养。 精生髓， 髓通于脑， 目系内通于脑， 故目系与心、 肝、 肾有着密切的关系。

二、 对于病因病机之浅见

《灵枢经·经脉篇》 说： “五阴气俱绝， 则目系转，转则目运。” 我们认为： 心系上系于目系， 目系转者，心气将绝也。 《河间六书·眼论》 云： “风入系头则血脉凝滞， 不能上下， 通流于目。” 此乃脉络受阻， 血液不能在脉道正常流通， 目系失去精血所养， 故发此疾。又如 《医学纲目·通治眼病》 “目盲……皆由其元府闭塞， 而神气出入升降之道路不通利。” 与 《医学入门·翳膜眵昏属表》 曰： “目昏者， 热郁也。 皆目之元府闭密， 荣卫精神不能升降也。” 上述两者， 皆为郁结致使玄府郁闭， 气血津液不能输布于目系，以致目盲。《原机启微·为物所伤之病》 载： “伤于额角及巅者， 病自目系而下， 以其足厥阴有隙也。” 是对外伤性视神经萎缩的总结。 《古今医统·青盲》 说： “此证多因酒色太过， 内伤肾气。 只因一点肾气不足， 故无所见。” 对病因做了高度概括的 《济生方·目病论治》 谓： “倘将养失宜， 六淫外伤， 七情内郁， 嗜欲不节， 饮食无度， 彻夜奕搏， 热啖煎炙， 久视勤书， 忧郁悲泣， 皆能病目。” 详细指出病因和预后的 《证治准绳·青盲》 言：“是乃元府幽邃之源， 郁遏不得发此灵明耳。 其因有二： 一曰神失， 二曰胆涩， 须讯其为病之始。 若伤于七情则伤于神， 若伤于精血则损于瞻， 皆不易治， 而失神者尤难。” 笔者认为： 肝郁 （实证）， 肾虚、 心脾两虚（虚证）， 肾虚肝郁 （虚实挟杂证） 是导致本病的主要原因。 凡性急之人， 肝必抑郁， 郁久生热， 湿与热合，蕴结于脾， 使精气受损而目暗不明。 由于情志抑郁， 气机不畅， 七情内伤， 肝经郁结， 久郁生热， 热邪上犯于目， 损气伤津。 或肝郁日久， 玄府郁闭， 脉络阻遏， 升降之机阻滞。 或热病之后， 邪热未尽， 郁结脉道， 灼津耗液， 气血津液不能上升于目， 目失所养， 精光之道受损，以致目暗不明。 或久郁致虚， 肾阴不足， 阴阳两亏， 源枯而流尽。 或心脾两虚， 生化失常， 精血亏损而不能荣目。或肝郁阴虚， 脉络郁遏， 郁阻于目。 郁是本病最主要的原因，诚如朱丹溪所云：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉” 的至理名言。

三、 现代医学的研究与认识

视神经萎缩临床上一般分为上行性萎缩、 原发性萎缩、 轴性萎缩、 视盘炎或水肿后萎缩、 血管性萎缩、 青光眼性萎缩等。 视盘苍白是视神经组织萎缩时的主要体征， 由于正常视盘颞侧较鼻侧淡， 故对视盘色淡的患者， 诊断须结合病史、 视力、 视野及两侧视盘的对比。国外学者指出： 除非视功能受损， 否则， 视盘苍白不称视神经萎缩。 眼底血管荧光造影观察表明： 在早期视神经萎缩的患者， 视盘颜色很淡， 视野颞侧收缩， 而有时造影见到的很可能是正常视盘荧光。 有的学者通过动物实验认为： 苍白与血管网无关， 视神经萎缩区仍然荧光饱满， 直接光线投射到视盘上， 排列紊乱的胶质纤维产生了白色反光所致。 视神经萎缩较晚期者， 随着神经纤维的减少， 视盘上的血管网最终也会渐趋闭塞和萎缩。因此造影时视盘荧光普遍减弱， 至后期则因透见筛板处的血管渗漏而视盘呈现强荧光。 国外学者认为， 视神经萎缩的主要病原是： 上行性萎缩由视网膜节细胞破坏所致。 包括炎症和变性， 如弥漫性脉络膜炎、 视网膜色素变性、 家族性黑矇性痴呆、 黄斑变性之后等。 循环障碍性萎缩如视网膜中央动脉阻塞、 出血后萎缩、 动脉硬化和有贫血变性者等， 压迫及牵引性萎缩如青光眼、 视盘水肿和动脉压迫等。 炎症性萎缩包括局部炎症后和迁徙性炎症以及中枢神经系统疾病的部分表现。 中毒后萎缩包括内生毒素和外生毒素， 如糖尿病、 贫血、 肿瘤和烟草、 甲醇、 铅、 砷等， 外伤性萎缩如机械外伤所致、Leber病等。

视神经萎缩是眼科难治眼病， 对于青盲的治疗， 历代医家强调从郁论治， 从肝入手， 常用疏肝解郁理气通络之法。 如 《医学纲目·通治眼病》 指出： “故先贤治目昏花， 解肝中诸郁， 盖肝主目， 肝中郁解， 则目之元府通利而明矣。” 提示了治疗原则。 《医学纲目·内障》亦说： “以药言之， 则当补中疏通此三经之郁结， 使邪不入目系而愈。” 认为以补肾为主者 《医学入门·内伤气血》 曰： “又肝之系虽总于目， 而照彻光彩， 实肾精心神所主， 故补精气安神者乃治眼之本也。” 颇为独见。我们认为：疏肝解郁，滋补肝肾，养血安神， 健脾益气，疏通脉络均为治疗本病的原则方法。 临证应根据病情而定，随证加减方能收效。 总之， 肝气得疏， 郁热得除，气血畅行，目系得养， 视物复明。 为此， 将本病分为以下类型。

【肝气郁结型】 多见于小儿患热性病后， 热退而双目失明， 舌质润， 脉细数。 治则： 疏肝解郁， 健脾通络。 方药： 逍遥散加减。 处方： 当归10克， 白芍10克， 茯苓10克， 白术10克， 银柴胡5克， 升麻5克，五味子5克， 丝瓜络10克， 路路通10克， 甘草5克，水煎服。

【肝郁少津型】 见有情志不舒， 口渴欲饮， 胸胁满闷， 饮食减少， 舌红无苔， 脉弦数。 治则： 疏肝解郁，破瘀生津。 方药： 疏肝解郁生津汤。 处方： 当归10克，赤芍10克， 茯苓10克， 白术10克， 丹参10克， 白芍10克， 银柴胡10克， 麦门冬10克， 天门冬10克， 生地黄6克， 五味子6克， 陈皮3克， 甘草3克， 水煎服。

【肝郁损气型】 病程缠绵， 纳可， 舌苔薄白， 脉和缓或弦细。 治则： 益气疏肝， 滋阴养血。 方药： 补气疏肝益阴汤。 处方： 党参10克， 黄芪10克， 茯苓10克，当归10克， 山药10克， 枸杞子10克， 女贞子10克，菟丝子10克， 石斛10克， 丹参6克， 银柴胡6克， 赤芍5克， 五味子5克， 升麻3克， 陈皮3克， 甘草3克， 水煎服。

【肾阴亏损型】 见有头晕， 耳鸣， 腰膝酸软， 舌红， 脉沉细数。 治则： 滋阴益肾， 壮水制火。 方药： 地黄汤加减。处方：熟地黄10克， 山药10克， 菟丝子10克，茯苓10克， 生地黄10克， 枸杞子10克， 菊花10克，女贞子10克， 泽泻3克， 牡丹皮3克， 五味子3克，银柴胡3克，青葙子10克，水煎服。

【肾阳不足型】 见有四肢发凉， 小便频数， 阳痿，舌淡， 脉细尺弱。 治则： 温补肾阳， 解郁明目。 方药：左归丸加减。 处方： 熟地黄10克， 山药10克， 青葙子10克， 茯苓10克， 附子10克， 菟丝子10克， 枸杞子10克， 补骨脂10克， 当归10克， 葫芦巴10克， 苍术10克， 白术10克， 水煎服。

【心脾两虚型】 见有头晕， 心悸， 短气懒言， 纳呆， 舌润无苔， 脉缓细。 治则： 健脾益气， 养血安神。方药： 归脾汤加减。 处方： 党参10克， 黄芪10克， 白术10克， 当归10克， 茯神10克， 女贞子10克， 熟地黄10克， 远志10克， 炒枣仁10克， 升麻3克， 银柴胡3克， 甘草3克， 木香3克， 水煎服。

【肾虚肝郁型】 见有头晕， 耳鸣， 逆气上冲， 胃纳减少， 口干， 便润， 舌苔薄白或无苔， 脉弦细尺弱或沉弦数。 治则： 滋阴益肾， 疏肝解郁。 方药： 疏肝解郁益阴汤。 处方： 当归10克， 白芍10克， 茯苓10克， 白术10克， 丹参10克， 赤芍10克， 银柴胡10克， 熟地黄10克， 山药10克， 枸杞子10克， 神曲10克， 磁石10克， 栀子10克， 升麻3克， 五味子3克， 甘草3克，水煎服。