第二节 中 暑

中暑发生在暑热天气、湿度大和无风的高温环境条件下，是以体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多为特征的疾病。根据发病机制和临床表现不同，通常将中暑分为热痉挛、热衰竭和热（日）射病。三种情况可顺序发展，也可交叉重叠。中暑是一种致命性疾病，病死率较高。

一、病因

在高温环境中不能充分散热是致病的主要原因。在周围温度升高（＞32℃）、湿度较大（＞60％）和无风的环境中，长时间工作或强体力劳动，又无充分防暑降温措施时，极易发生中暑。此外，在室温较高和通风不良的环境中，年老体弱、肥胖者也易发生中暑。通常，湿热（气温高和湿度大）环境较干热（气温高和辐射强）环境更易发生中暑。导致中暑的原因有：①环境温度过高：人体由外界环境获取热量；②人体产热增加：如从事重体力劳动、发热、甲状腺功能亢进和应用某些药物（如苯丙胺）；③散热障碍：如湿度较大、过度肥胖或穿透气不良的衣服等；④汗腺功能障碍：见于系统性硬化病、广泛皮肤烧伤后瘢痕形成或先天性汗腺缺乏症等病人。

二、临床表现

严重中暑可分为热痉挛、热衰竭和热（日）射病。

（一）热痉挛

在高温环境下进行剧烈活动时大量出汗，活动停止后常发生肌肉痉挛，主要累及骨骼肌，持续约数分钟后缓解，无明显体温升高。肌肉痉挛可能与体钠严重缺失（大量出汗及饮用低张液体）、过度通气有关。热痉挛也可为热射病的早期表现。

（二）热衰竭

常发生于老年人、儿童和慢性疾病病人。严重热应激时，由于体内液体和钠丢失过多引起循环容量不足，表现为多汗、疲乏、无力、头晕、头痛、恶心、呕吐和肌痉挛，可有明显脱水征：心动过速、直立性低血压或晕厥。体温轻度升高，无明显中枢神经系统损伤表现。根据病情轻重不同，检查可见血细胞比容增高、高钠血症、轻度氮质血症和肝功能异常。热衰竭可以是热痉挛和热射病的中间过程，治疗不及时可发展为热射病。

（三）热射病

热射病是一种致命性急症，主要表现为高热（直肠温度≥41℃）和神志障碍。早期受影响的器官依次为脑、肝、肾和心脏。根据发病时病人所处的状态和发病机制，临床上分为两种类型——劳力性和非劳力性（或典型性）热射病。劳力性热射病主要是在高温环境下内源性产热过多所致，非劳力性热射病主要是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少所致。

1．劳力性热射病 多在高温、湿度大和无风天气进行重体力劳动或剧烈体育运动时发病。病人多为平素健康的年轻人，在从事重体力劳动或剧烈运动数小时后发病，约50％病人大量出汗，心率可达160～180次/min，脉压增大。此种病人可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭、DIC或多器官功能衰竭，病死率较高。

2．非劳力性热射病 在高温环境下，多见于居住拥挤和通风不良的城市老年体衰居民。其他高危人群包括精神分裂症、帕金森病、慢性酒精中毒及偏瘫或截瘫病人。表现为皮肤干热和发红，84％～100％病例无汗，直肠温度常在41℃以上。病初表现行为异常或癫痫发作，继而出现谵妄、昏迷和瞳孔对称缩小，严重者可出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿和脑水肿。约5％病例发生急性肾衰竭，可有轻、中度DIC，常在发病后24h左右死亡。

四、诊断与鉴别诊断

中暑的诊断可根据在高温环境中劳动和生活时出现体温升高、肌肉痉挛和（或）晕厥，并应排除其他疾病后诊断。与热射病特别需要鉴别的疾病有脑炎、有机磷农药中毒、中毒性肺炎、菌痢、疟疾；热衰竭应与消化道出血或宫外孕、低血糖等鉴别；热痉挛伴腹痛应与各种急腹症鉴别。

五、治疗处置

（一）降温治疗

对于重症高热病人，降温速度决定预后，应在1h内使直肠温度降至37.8℃～38.9℃。

1．体外降温 将病人转移到通风良好的低温环境，脱去衣服，同时进行皮肤肌肉按摩，促进散热。对无循环虚脱的中暑病人，可用冷水擦浴或将躯体浸入27℃～30℃水中通过传导散热降温。对有循环虚脱者可采用蒸发散热降温，如用15℃冷水反复擦拭皮肤或同时应用电风扇、空调。有条件者，可将病人放置在特殊蒸发降温房间。

2．体内降温 体外降温无效者，用冰盐水进行胃或直肠灌洗，也可用无菌生理盐水进行腹膜腔灌洗或血液透析，或将自体血液体外冷却后回输体内降温。

3．药物降温 应用于物理降温无效者。病人出现寒战时可应用氯丙嗪25～50mg加入生理盐水500m L中静脉输注1～2h，用药过程中应监测血压。

（二）并发症处理

1．昏迷 应进行气管内插管，保持呼吸道通畅，防止误吸。颅内压增高者常规静脉输注甘露醇1～2g/kg，30～60min输入。癫痫发作者，静脉输注地西泮。

2．低血压 应静脉输注生理盐水或乳酸林格液恢复血容量，提高血压。必要时应用血管活性药物提高血压。

3．心律失常、心力衰竭和代谢性酸中毒 应予对症治疗。心力衰竭合并肾衰竭伴有高钾血时，慎用洋地黄，必要时采用血液净化技术救治。

4．肝衰竭合并肾衰竭 可行血液透析或血浆置换。