第四节 急性有机磷农药中毒

有机磷农药（OPS）是我国广泛使用的杀虫剂，用量最大。急性有机磷农药中毒（AOPP）是指有机磷农药短时大量进入人体后造成的以神经系统损害为主的一系列伤害，临床上主要包括急性中毒病人表现的胆碱能兴奋及危象，以及其后的中间综合征（IMS）和迟发性周围神经病（OPIDPN）。

有机磷农药进入人体的主要途径有3个：经口进入——误服或主动口服（见于轻生者）；经皮肤和黏膜进入——多见于喷洒农药时由于皮肤出汗及毛孔扩张，加之有机磷农药多为脂溶性，故容易通过皮肤及黏膜吸收进入体内；经呼吸道进入——空气中的有机磷随呼吸进入体内。口服毒物后多在10min至2h内发病。经皮肤吸收发生的中毒，一般在接触有机磷农药后数小时至6天内发病。

一、病因

有机磷毒物进入体内后迅速与体内的胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质大量积聚，作用于胆碱受体，产生严重的神经功能紊乱，特别是呼吸功能障碍，从而影响病人的生命活动。副交感神经兴奋造成的M样作用使病人呼吸道大量腺体分泌，造成严重的肺水肿，加重了缺氧，病人可因呼吸衰竭和缺氧死亡。急性有机磷杀虫剂中毒（AOPP）还可引起心脏损害，甚至可以导致心源性猝死。同时，AOPP时病人的交感神经和副交感神经功能紊乱，可导致心律失常。

二、临床表现

1．胆碱能神经兴奋及危象

（1）毒蕈碱样症状：主要是副交感神经末梢兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现为恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重病人出现肺水肿。

（2）烟碱样症状：乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。病人常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。严重者可有呼吸肌麻痹，造成周围性呼吸衰竭。此外，由于交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心率加快和心律失常。

（3）中枢神经系统症状：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。

2．其他表现 包括中间综合征、迟发性神经病、过敏性皮炎等。

三、辅助检查

1．临床检查 有相应的AOPP体征，以肺水肿体征最突出，双肺可布满湿性啰音。

2．实验室检查 ①胆碱酯酶活性测定：胆碱酯酶是有机磷农药中毒的特异性标志酶，但酶的活性下降程度与病情及预后不完全一致。②肌酸激酶（CK）及肌钙蛋白（c Tn I）测定可反应AOPP时心肌损害程度。③早期血液、尿液及胃液中毒物检测，对诊断及治疗有指导价值。

四、诊断与鉴别诊断

1．有有机磷农药接触史。

2．有AOPP的临床及实验室检查特征。

由于有机磷中毒的典型症状之一是肺水肿，应与心源性肺水肿鉴别。病史可以作为有力的鉴别点，心源性肺水肿病人多有较重的心脏病史，而AOPP者则有毒物接触史。

五、处置

（一）现场急救

尽快清除毒物是挽救病人生命的关键。对于皮肤染毒者，应立即及时去除被污染的衣服，并在现场用大量清水反复冲洗；对于意识清醒的口服毒物者，应立即在现场反复实施催吐。绝不能不做任何处理就直接拉病人去医院，否则会增加毒物的吸收而加重病情。若条件允许可给予洗胃，洗胃是切断毒物继续吸收的最有效方法。口服中毒者可用清水、2％碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1∶5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止。由于毒物不易排净，故应保留胃管，定时反复洗胃。

（二）院后急救

进一步有效洗胃，并给予灌肠、吸附剂、血液净化等。

（三）联合应用解毒剂和复能剂

1．阿托品 原则是及时、足量、重复给药，直至达到阿托品化。阿托品化表现为瞳孔较前逐渐扩大、不再缩小，但对光反应存在；流涎、流涕停止或明显减少；面颊潮红，皮肤干燥，心率加快而有力，肺部啰音明显减少或消失。达到阿托品化后，应逐渐减少药量或延长用药间隔时间，防止阿托品中毒或病情反复。如病人出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。

2．解磷定 肌内或静脉注射，每4～6h1次。

3．酸戊已奎醚注射液（长托宁） 是新型安全、高效、低毒的长效抗胆碱药物，是救治重度有机磷农药中毒或合并阿托品中毒时的首选。

（四）其他治疗

保持呼吸道通畅；给氧或应用人工呼吸器；对于休克病人可应用升压药；对脑水肿病人可应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素；对局部和全身的肌肉震颤及抽搐的病人，可用巴比妥；对于呼吸衰竭病人，除使用呼吸机外可应用纳洛酮；对于危重病人，可采用输血和换血疗法。

注意：中毒早期不宜输入大量葡萄糖、Co A、ATP，因它们能使乙酰胆碱合成增加而影响胆碱酯酶活力。维生素C注射液不利于毒物分解，破坏胆碱酯酶活力，早期也不宜用。口服50％硫酸镁、利胆药可刺激十二指肠黏膜，引起胆囊反射性收缩，胆囊内潴留有机磷农药随胆汁排出，引起二次中毒。胃复安、西沙必利、吗啡、冬眠灵、喹诺酮类、胞二磷胆碱、维生素B5、氨茶碱、利血平均可使中毒症状加重，应慎用。