第二节 小儿气道异物

一、概述

小儿气管、支气管异物阻塞是学龄前儿童意外死亡的常见原因，急救不及时或处理不当，均可致窒息，心跳、呼吸骤停或严重的神经系统后遗症。及时有效的现场急救处理是迅速解除小儿呼吸道梗阻、窒息的关键，也是避免或减轻并发症的重要因素。小儿气管支气管异物为耳鼻咽喉科常见急危疾病之一，也是院前急救常见急症之一，多见于5岁以下儿童，严重性取决于异物的性质和气道阻塞的程度，轻者可致肺部损害，重者可窒息死亡。异物分内源性和外源性。内源性异物乃因呼吸道炎症发生的伪膜、干痂、血块、脓液、呕吐物等。外源性异物系经口吸入的各种物体。

二、病因

气管、支气管异物阻塞常见于儿童，因为：①小儿的咀嚼功能及喉反射功能不健全，较硬食物未经嚼碎而咽下，容易误吸；②喜欢将小玩具或食物含在口中，在突然惊吓、哭闹时易将口含物吸入；③其他不可预料的原因。

异物进入气管和支气管与下列情形有关：

1．幼儿喜欢抓吃食物，在哭闹或嬉笑时吸入气管。

2．小儿牙齿发育不完善，咀嚼功能差，不能嚼碎较硬食品，加之喉的防御反射功能差，保护作用不健全。

3．全麻或昏迷病人，行气管插管时亦可能将松动牙齿或义齿碰掉而未发现；另外，呕吐物清除不及时，均可吸入气管内。

4．上呼吸道手术中，器械装置固定不稳，或切除的组织突然滑落，进入气道。

5．精神病病人或企图自杀者。

三、临床表现

（一）临床分期

1．异物吸入期 异物经声门入气管时，必出现剧烈呛咳，有的同时出现短暂憋气和面色青紫。如异物嵌顿于声门，则可出现声嘶及呼吸困难，严重者可发生窒息。如异物进入气管或支气管，除有轻微咳嗽外可无其他症状。

2．安静期 异物进入气管、支气管后，停留于某一部位，刺激性降低，此时病人可有轻微咳嗽而无其他症状，常被忽视。此期长短不定，如异物堵塞气管引起炎症，则此期很快结束而进入第3期。

3．炎症期 异物的局部刺激和继发性炎症，加重了气管、支气管的堵塞，可出现咳嗽、肺不张和肺气肿的表现。此期病人可出现体温升高。

4．并发症期 随着炎症发展，可出现肺炎、肺脓肿或脓胸等，病人有高烧、咳嗽、脓痰、胸痛、咯血、呼吸困难等表现。此期的长短和轻重程度可因异物大小、性质、病人的体质及治疗情况而异。

（二）临床表现

异物所在部位不同，可有不同的症状。

一般表现为吸入异物后突然发生剧烈呛咳、憋气、呼吸困难、气喘、声嘶。咳嗽剧烈可引起流泪、呕吐。经过阵发性咳嗽后（10～30min），异物如贴于气管壁或卡在支气管分支中不动，则症状暂时缓解；但经活动、体位变动后异物又活动，则重新引起剧烈咳嗽和呼吸困难。气管异物向上撞击声门时，产生冲撞声门的拍击声，在咳嗽和吸气期末可听到；较大异物完全堵塞气管时，则发生窒息。如异物落入支气管，早期症状同总气管异物；落入支气管后活动范围小，因而咳嗽症状也轻。因植物性异物刺激性较大，常引起感染，出现发热、痰多；如果完全堵塞支气管，则症状更明显。80％发生于儿童，3岁以下儿童占65％。

四、诊断

根据病因、临床表现及现场检查或支气管镜检查可确诊。

1．多有异物吸入史及典型异物吸入症状。

2．发热、咳嗽、咳痰等急性支气管或肺炎症状。

3．检查颈胸部，可听到拍击声、笛哨声或感到拍击感；呼吸运动度差，肺患侧呼吸音弱，可有肺不张或肺气肿、气胸或纵隔气肿等体征。

4．X线检查可能有纵隔摆动、肺不张、肺气肿。异物如为金属经X线检查即可确诊。

5．支气管镜检查可确诊。

五、院前急救处理原则

1．对于小于一岁的患儿，可采用叩背胸部挤压法：患儿取头低位，俯卧，用右手掌根部冲击患儿肩胛之间5次，方向朝向患儿头部；患儿取头低位，仰卧，用右手食指和中指冲击患儿胸骨下端5次。如果无效，可重复上述动作，直到异物排出口外。

2．对于大于一岁的患儿，意识清醒者采用HEIMLICH手法：施救者站在患儿背后，用双臂从患儿腋下围抱住患儿胸部，一手握拳，拇指侧放在患儿剑突与脐连线之间，另一手握住拳头，施行快速冲击，方向向内、向上。对于意识不清醒者，采用卧位腹部冲击法：让患儿仰卧，施救者跪在患儿一侧或者骑跨在患儿髋部，用一手掌根放在患儿剑突和脐连线之间，另一手压在这只手上，两手同时用力向患儿头侧快速冲击5次。如果不成功可以重复一次。

3．如果通过以上方法施救后气道异物成功取出，患儿呼吸恢复，还应继续观察，直至患儿生命体征平稳。

4．如果通过以上方法施救未能成功取出气道异物，要边运输边抢救，不要在现场耽误时间太久。转运途中要进行严密观察患儿的生命体征，给予吸氧，建立静脉通道。必要时可行环甲膜穿刺，维持患儿呼吸直至到达医院。

5．如果患儿出现呼吸、心搏骤停时，要立即进行心肺复苏术。