第一节 小儿惊厥

一、概述

惊厥是小儿常见的急症，尤多见于婴幼儿。小儿惊厥也是院前急救出诊最常见的急症之一，是多种原因导致小儿脑神经功能紊乱所致。临床表现为突然的全身或局部肌群呈强直性和阵挛性抽搐，常伴有意识障碍。小儿惊厥的发病率很高， 5％～6％的小儿曾有过一次或多次惊厥，惊厥频繁发作或持续状态可危及患儿生命，或可遗留严重的后遗症，影响小儿智力发育和健康。小儿惊厥发病率为成人的10～15倍，尤以婴幼儿多见。

二、病因

（一）按年龄阶段分

1．新生儿期 产伤、窒息、颅内出血、败血症、脑膜炎、破伤风和胆红素脑病多见，有时也应考虑到脑发育缺陷、代谢异常、巨细胞病毒感染及弓形体病等。

2．婴幼儿期 高热惊厥、中毒性脑病、颅内感染、手足搐搦症、婴儿痉挛症多见，有时也应注意有无脑发育缺陷、脑损伤后遗症、药物中毒、低血糖症等。

3．年长儿 中毒性脑病、颅内感染、癫痫、中毒多见，有时须注意颅内占位性病变和高血压脑病等。

引起惊厥的常见疾病包括高热惊厥，颅内感染，中毒性脑病，婴儿痉挛症，低血糖症，低镁血症，中毒，低钙血症等。

（二）按原因分

小儿惊厥的原因从按感染的有无的角度来分，可分为感染性（热性惊厥）及非感染性（无热惊厥）。此外，又可按病变累及的部位分为颅内与颅外两类。

1．感染性

（1）颅内感染：病毒感染如病毒性脑炎、乙型脑炎，细菌感染如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿，静脉窦血栓形成，霉菌感染如新型隐球菌脑膜炎等，寄生虫感染如脑囊虫病、脑型疟疾、脑型血吸虫病、脑型肺吸虫病、弓形虫病等。

（2）颅外感染：高热惊厥，中毒性脑病（重症肺炎，百日咳，中毒性痢疾，败血症为原发病），破伤风等。

2．非感染性

（1）颅内疾病：颅脑损伤如产伤、脑外伤、新生儿窒息、颅内出血，脑发育异常如先天性脑积水、脑血管畸形、头大（小）畸形、脑性瘫痪及神经皮肤综合征，颅内占位性疾病如脑肿瘤、脑囊肿，癫痫综合征如大发作、婴儿痉挛症，脑退变性病变如脱髓鞘性脑病、脑黄斑变性。

（2）颅外疾病：代谢性疾病如低血钙、低血糖、低血镁、低血钠、高血钠、维生素B1或B6缺乏症等，遗传代谢性病如糖原累积病、半乳糖血症、苯丙酮尿症、肝豆状核变性、黏多糖病，全身性疾病如高血压脑病、尿毒症、严重贫血、心律失常以及食物、药物与农药中毒等。

三、临床表现

1．惊厥 惊厥发作前少数可有先兆，如极度烦躁或不时“惊跳”，精神紧张；神情惊恐，四肢肌张力突然增加；呼吸突然急促，暂停或不规律；体温骤升，面色剧变；瞳孔大小不等，边缘不齐。典型表现为突然起病，意识丧失，头向后仰，眼球固定上翻或斜视，口吐白沫，牙关紧闭，面部或四肢肌肉呈阵挛或强直性抽搐；严重者可出现颈项强直，角弓反张，呼吸不整，青紫或大小便失禁。惊厥持续数秒至数分或更长，继而转入嗜睡或昏迷状态，在发作时或发作后不久检查，可见瞳孔散大、对光反射迟钝、病理反射阳性等体征。发作停止后不久意识恢复，低钙血症抽搐时患儿可意识清楚；若意识尚未恢复前再次抽搐或抽搐反复发作呈持续状态者，提示病情严重，可因脑水肿、呼吸衰竭而死亡。如抽搐部位局限且恒定，常有定位意义，新生儿惊厥常表现为无定型各种异常动作，如呼吸暂停、不规则，两眼凝视，阵发性苍白或发绀。婴幼儿惊厥有时仅表现口角，眼角抽动，一侧肢体抽动或双侧肢体交替抽动。新生儿惊厥表现为全身性抽动者不多，常表现为呼吸节律不整或暂停、阵发性青紫或苍白、两眼凝视、眼球震颤、眨眼动作，或吸吮、咀嚼动作等。

2．惊厥持续状态 指惊厥持续30min以上，或两次发作间歇期意识不能完全恢复者，为惊厥的持续状态（危重型）。由于惊厥时间过长可引起高热、缺氧性脑损害、脑水肿甚至脑疝。

3．高热惊厥 常见于6个月至4岁小儿。惊厥多在发热早期发生，持续时间短暂，在一次发热疾病中很少连续多次发作，常在发热后12h内发生，发作后意识恢复快，无神经系统阳性体征；热退一周后脑电图恢复正常，属单纯性高热惊厥，预后良好。复杂性高热惊厥发病年龄不定，常在6个月以前或6岁以后发生，起初为高热惊厥，发作数次后低热甚至无热时也发生惊厥，有时反复发作多次，一次惊厥时间较长，多超过15min。脑电图检查在惊厥发作2周后仍为异常，预后较差，转变为癫痫的可能性为15％～30％。

四、诊断与鉴别诊断

根据病儿的临床表现及现场检查，不难做出诊断。但惊厥仅是一个症状，应尽快找出病因，对因处理。

惊厥应与下列情况相鉴别：

1．新生儿惊跳 为幅度较大、频率较高、有节奏的肢体抖动或阵挛样动作，肢体被动屈曲或变换体位可以消除，不伴眼球运动或口颊运动。常见于正常新生儿由睡眠转为清醒时，受到外界刺激时或饥饿时。而惊厥为无节奏抽动，幅度大小不一，不受刺激或屈曲肢体影响，按压抽动的肢体试图制止发作仍感到肌肉收缩，常伴有眼、口颊异常运动。

2．非惊厥性呼吸暂停 此发作于足月儿为10～15s/次，早产儿为10～20s/次，伴心率减慢40％以上。而惊厥性呼吸暂停发作，足月儿为15s/次，早产儿为20s/次，不伴心率改变，但伴有其他部位抽搐及脑电图改变。

3．快速眼运动睡眠相 有眼部颤动、短暂呼吸暂停、有节奏咀嚼动作、面部怪相、微笑、身体扭动等，清醒后即消失。

五、院前急救处理原则

（一）一般急救处理

可以让患儿侧卧，解开衣领，在上、下磨牙间安放牙垫，防止舌咬伤。清除口、鼻、咽喉分泌物和呕吐物，以防窒息。保持呼吸道通畅，严重者给氧。转运途中密切观察患儿的生命体征。

（二）控制惊厥

1．针刺 常用穴位包括人中、合谷、涌泉、百会、十宣、内关等，需强刺激，必要时留针。

2．止痉剂 ①安定，常为首选急救药物，按每次0.2～0.3mg/kg静脉缓注（原药不稀释，速度为1mg/min），作用快，1～3min可生效，有时用药后数秒惊厥终止。但作用时间短，必要时20min后重复使用一次，一日可重复3～4次。应注意的是儿童一次性使用剂量不应超过3mg。因其有抑制呼吸、心跳和降低血压之弊，曾用过巴比妥药物者尤需注意。②苯巴比妥钠，按每次5～10mg/kg肌注，为控制惊厥基本药物，但效果较慢，注入后20～60min才能在脑内达到药物浓度的高峰，故不能使惊厥发作立即停止；但维持时间长，在用安定等控制发作后，可用作维持治疗，巩固疗效。③副醛，每次0.05～0.1mg/kg，稀释成5％溶液静脉推注，或每次用0.2m L/kg（最大量不大于5m L/次）深部肌注，或每次用0.3m L/kg加等量生理盐水（1次不超过5m L）保留灌肠。本药安全效速，但对呼吸道有刺激；因其在肝脏降解，故对肺炎与肝病者慎用。④10％水合氯醛本药作用较快，持续时间较短。每次0.4～0.6m L/kg加入1～2倍生理盐水灌肠或鼻饲，止痉效果快，必要时30min后重复一次。⑤氯丙嗪，每次1～2mg/kg，肌注或缓慢静注，与非那根合用对高热惊厥效果更佳，但不宜用于癫痫患儿，否则影响病情观察和疾病诊断。⑥安定注射无效者，可用苯妥英钠，每次5～10mg/kg（原药不稀释，稀释后有结晶），推注时间不短于10min。本药无呼吸抑制作用，但止痉作用缓慢，并且有潜在的致心律失常的危险。⑦异戊巴比妥钠（阿米妥钠）属于快速作用巴比妥类药物，在其他药物无效时可试用。由于本药有抑制呼吸作用，故小婴儿及呼衰者要慎用。剂量为每次5mg/kg，肌注或静注。静注时用10％葡萄糖液稀释成1％溶液，以1m L/min速度静推，惊厥停止即停止注射。⑧遇有顽固抽搐不止者，可用硫喷妥钠每次10～20mg/kg，配成2.5％溶液，深部肌注或静脉缓注。但注意勿搬动头部，以免引起喉痉挛。

在使用镇静药物时，勿在短期内频繁轮用多种药物，或连续多次用同一止痉药物，以免发生中毒。

（三）对症治疗

1．高热者物理降温或给解热药物，并密切观察患儿体温、呼吸、心率、血压、肤色、瞳孔大小和尿量的变化等。

2．脑水肿的治疗 持续抽搐时，若视盘水肿、瞳孔两侧不等大，提示脑水肿。可用地塞米松每次0.2～0.4mg/kg静注，每6h1次；同时给予20％甘露醇每次1～2g/kg快速静滴，每6～8h1次。必要时可同时选用速尿，增强脱水效果。

3．维持水和电解质平衡 惊厥患儿无严重液体丢失时，液体总量按80m L/（kg·d）或1000～1200m L/（kg·m2）体表面积补充，同时补充钠1～2m Eq/kg、钾1.5m Eq/kg，使患儿保持轻度脱水及血钠稍偏低状态，以利于控制脑水肿。

4．神经营养剂与抗氧化剂治疗惊厥 应用维生素A、E、C与甘露醇等抗氧化剂可防治惊厥性脑损伤。同时可并用维生素B1、B6、B12及脑复康等神经营养药物。

5．低钙血症 5％葡萄糖酸钙10～20m L静脉缓推，或用10％氯化钙每次5～10m L口服。

6．低血糖症 50％葡萄糖液每次2m L/kg静注，并以10％葡萄糖液静滴，直至症状完全缓解。