第三节 烧 伤

一、烧伤的概念

烧伤泛指各种热、光、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的机体损伤。热烧伤指因机体接触火焰、热液、蒸汽、热金属等高热力物体所致的组织损伤。烧伤既可发生在皮肤、皮下组织、肌肉等，也可发生于呼吸道、口腔、眼、食管等。

烧伤是一种常见损伤，幼童、老人及劳动者为高发群体，男性多见。最常见为室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。

二、病理

1．急性体液渗出期（休克期） 伤后2～3h最为急剧，8h达高峰，随后逐渐减缓，至48h时开始恢复，渗出的水肿液开始吸收。

2．感染期 烧伤水肿液吸收开始，感染即上升为主要矛盾，主要是因为烧伤创面生理屏障功能破坏，全身抵抗能力下降，渗出物为微生物的良好培养基，细菌和毒素回吸收进入血液循环等，均可导致全身性感染。

3．修复期 浅度烧伤多能自行修复，深Ⅱ度烧伤可依靠残存的上皮岛融合修复，Ⅲ度烧伤须皮肤移植修复。

三、临床表现和诊断

（一）烧伤面积和深度估计

1．面积估计 是指皮肤烧伤区域占全身面积的百分数。有多种估计方法。国内常用的中国九分法和手掌法。

九分法：即将人体各部分定为11个“九”来进行估计，具体是：成人，头、面、颈部9％（其中头、面、颈各3％），双上肢2×9％（其中双手5％、双前臂6％、双上臂7％），躯干、会阴部3×9％（前躯13％、后躯13％、会阴部1％），上下肢及臀部为5×9％＋1％（其中双臀5％、双大腿21％、双小腿13％、双足7％）。

手掌法：以病人自己的手五指并拢为体表面积的1％来估计（注意是病人自己的手而非医疗人员的手）。

小儿体表面积的估计：小儿躯干和双上肢表面积所占的百分比与成人相似，但是小儿头大、下肢小，随年龄增长身体比例也会发生变化。可按下列简化公式计算：

小儿头颈面积（％）＝9＋（12－年龄）

小儿双下肢面积（％）＝46＋（12－年龄）

2．烧伤深度识别 采用三度四分法。

Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。皮肤表面呈红斑状、干燥，有烧灼感，3～7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。

浅Ⅱ度烧伤：伤及皮肤真皮层、真皮乳头层。局部红肿明显，形成大小不一的水疱，内含淡黄色澄清液体；水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿，疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生。如不感染，1～2周内愈合，一般不留瘢痕，多有色素沉着。

深Ⅱ度烧伤：伤及皮肤真皮层，介于浅Ⅱ°和Ⅲ°之间，深浅不一，也可有水疱；但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛感较迟钝。由于真皮层内残存皮肤附件，可赖其通过上皮增殖形成上皮小岛。如不感染，可于3～4周内愈合，但常有瘢痕增生。

Ⅲ度烧伤：全皮层烧伤，甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白色或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低；全皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可见树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生来源，必须靠植皮而愈合。只有很局限的小面积Ⅲ°烧伤，才有可能靠周围健康皮肤上皮爬行而收缩愈合。

（二）烧伤严重性分度

决定烧伤严重程度的因素较复杂，包括烧伤面积、深度、部位、原因，是否有其他损伤，病人年龄及伤前的健康状况。主要根据烧伤的面积和深度分为：

轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积9％以下。

中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10％～29％；或Ⅲ度烧伤面积在10％以下。

重度烧伤：烧伤总面积30％～49％；或Ⅲ度烧伤面积10％～19％；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积未达到上述百分比，但已发生休克等并发症，有吸入性损伤或有较重的复合伤。

特重烧伤：烧伤面积达到50％以上；或Ⅲ度烧伤面积20％以上；或已有严重并发症。

（三）吸入性损伤

以往称呼吸道烧伤，是较严重的特殊部位烧伤。其致伤不仅仅由单纯的热力，还由燃烧时的烟雾、爆炸时的粉尘等含有有害化学物质的微小颗粒吸入所造成，故称为吸入性损伤。这些化学物质能造成呼吸道局部腐蚀和全身中毒，如CO中毒、氰化物中毒等。在火灾现场，死于吸入性窒息者甚至多于烧伤。在烧伤治疗中，合并严重吸入性损伤的救治仍是突出的难题。对吸入性损伤强调及早处理，从急救起就应密切关注呼吸道的通畅。

吸入性损伤的诊断：①燃烧现场相对密闭；②有呼吸道刺激症状，咳炭末痰；③呼吸困难，肺部有哮鸣音；④面、颈及口鼻有深度烧伤，鼻毛烧焦，声音嘶哑。

四、现场急救

现场急救的要点可概括为：灭、查、防、包、送。

1．灭 就是灭火第一，要迅速采取各种有效措施灭火，使伤者尽快脱离热源和致伤原因。

火焰烧伤病人应迅速灭火：平卧慢慢滚动或跳入附近水池、小河灭火；大量清水或灭火材料灭火；棉被、毯子、大衣覆盖灭火。切忌站立、呼喊或一直奔跑，以免火焰因奔跑而燃烧更旺，因喊叫吸入炽热气体而造成吸入性损伤。避免赤手扑打火焰。

热流体或蒸汽烫伤时，应使病人离开现场并立即脱去浸湿的衣物，尽快给予冷水冲洗或浸泡，水温15℃以下，至少15min。尽快使伤部冷却具有减轻损伤和疼痛的作用，是对中、小面积的浅度烫伤现场最早、最有效的救治方法。而中等面积以上烧伤，一味强调冷水冲洗，则会延误复苏补液的时机，易致休克。

化学物质烧伤时，应脱去沾染的衣物，并大量清水冲洗不得少于15min。生石灰烧伤，除去石灰粒后方可冲洗，避免生石灰遇水生热。磷烧伤时，应将创面浸于水中或多层湿纱布覆盖，避免磷在空气中继续燃烧。

2．查 脱离现场仔细检查，判断伤情。烧伤一眼可见，如不进行初步的全身检查，就会只顾烧伤而忽略了其他合并损伤。立即脱离现场后，如有大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等，应迅速抢救。出现呼吸、心搏骤停时，立即行心肺复苏术。

3．防 防休克，防窒息，防再损伤。烧伤的疼痛和伤员的恐惧情绪，有时会发生休克，要及时给予镇静止痛。安慰和鼓励病人，让其情绪稳定，勿惊恐，勿烦躁。酌情使用安定、哌替啶、吗啡，但合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡，以免抑制呼吸。手足烧伤的剧痛，常可用冷浸法缓解疼痛。

伤员如出现烦渴要水喝的早期休克症状，可给予少许淡盐水多次饮用，不要让伤员单纯喝白开水或糖水，更不可饮水过多，以防发生胃扩张和脑水肿。如病情严重，有条件时应及早静脉输液。

有呼吸道烧伤者，应注意口腔和鼻腔，清除异物和分泌物，保持呼吸道通畅。若发生急性喉头梗阻、窒息，紧急时可用粗针头从环甲膜处刺入气管，以保证通气，暂时解除窒息的威胁，随后在有条件时行气管切开。

在处理过程中避免再受伤，伤处的衣物应剪开取下，不可剥脱；转运时伤处避免受压。并发骨折应简单固定。

4．包 就是保护创面，减少沾染。创面在现场急救时可不予特殊处理，不涂任何药物，用清洁的被单、衣服等覆盖创面或简单包扎。

5．送 就是迅速把伤员运送到就近医疗单位。搬运时，伤员应取仰卧位，搬运动作要轻柔。运送前需要采取措施保证呼吸道通畅，包括酌情预防性气管切开。静脉输液。使用镇静剂时要注意忌用冬眠合剂，以防途中体位改变引起体位性休克。寒冷季节注意保暖。搬运行进要平稳，随时观察伤员情况，做好各项病情观察（如脉搏、呼吸、血压、液体出入量等）与记录。对于呼吸、心跳不规则甚至停止者，应就地紧急抢救。

五、急诊治疗

（一）保证氧供

有吸入性损伤者可有气道水肿，应尽早行气管插管，吸氧。

（二）静脉通道与补液治疗

尽快建立静脉通道。Ⅱ度、Ⅲ度烧伤的病人行补液治疗：伤后第一个24h补液量每1％烧伤面积每公斤体重应补充胶体液和电解质液共1．5m L（小儿2．0m L）。胶体液（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为1∶2，广泛深度烧伤者与小儿烧伤病人，其比例可改为1∶1，另加5％葡萄糖溶液补充水分2000m L。总量的一半在伤后8h内输入，另一半在16h内输入。如尿量及CVP提示血容量正常，无须Parkland公式来估量。

（三）焦痂处理

1．四肢焦痂 抬高患肢，切开减压时切口沿肢体长轴内外侧正中线，贯穿焦痂全长，深达皮下甚至深筋膜。

2．胸壁焦痂 切口沿双侧腋前线，由锁骨下创面处切开至第10肋，横跨胸前再做2个横切口，于胸前形成一个四方形。

（四）创面处理

严格按照无菌术操作，可用无菌湿敷料覆盖伤口。

1．轻度烧伤者可在门诊治疗，伤口清创，切除坏死皮肤；对有感染的、破裂的、张力大的水疱进行清创，局部使用抗生素；烧伤敷料每日更换，预防破伤风感染。

2．烧伤敷料 内层为不粘连的网眼纱布，非石油基润滑剂；第二层为能吸收渗出液的纱布；外层敷料应足以包扎固定敷料于原位且不压迫创面。

（五）必要的对症、支持治疗

针对相关症状进行对症和支持治疗。