第二节 多发性创伤

一、多发性创伤的概念

多发性创伤是指机体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受两处或两处以上创伤；其中，至少有一处较严重，即使单独存在也可威胁病人生命，称为多发伤。

根据以上定义，凡具有以下两条或两条以上的均可诊断为多发性创伤：①颅面部外伤：颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、颌面部骨折；②颈部损伤：大血管损伤或颈椎损伤；③胸部损伤：多发肋骨骨折、血气胸，心、肺、气管、纵隔、膈和大血管损伤；④腹部损伤：腹腔内实质、空腔脏器损伤、出血，后腹膜血肿；⑤脊柱骨折伴有神经损伤；⑥骨盆骨折伴有休克；⑦上肢长骨干、肩胛骨骨折；⑧下肢长骨干骨折；⑨四肢广泛撕脱伤；⑩泌尿、生殖系损伤：肾、膀胱、子宫、尿道、阴道破裂。

二、多发性创伤的临床特点

1．多发性创伤的发生率高 平时严重多发伤多见于交通事故伤、坠落伤、挤压伤，占交通事故伤的65％。高处坠落伤中严重多发伤比例更高，如从5楼坠落的病人中100％出现多发伤。

2．发病者大多为年青、健康、有劳动力的青壮年，18～60岁者约占75％。

3．多发性创伤病情复杂，容易漏诊误诊，漏诊、误诊率为12％～15％。原因有：①未能按多发伤处理程序重点进行；②多发伤者伤后有意识障碍，病史采集困难；③接诊的临床医师专业知识的局限性；④被表面的或易于观察到的伤情所掩盖；⑤忽视局部伤所引起的并发症；⑥闭合性损伤或内脏损伤在伤后短期内缺乏明显的症状和体征。

4．多发性创伤处理复杂，常易顾此失彼。如颅脑外伤可有血压升高，在伴有内脏损伤时可出现血压下降，此时严密观察伤情，仔细进行检查尤为重要。

5．多发性创伤并发症多，死亡率高 受伤脏器对机体的打击不是简单的“1＋1＝2”，而是严重影响全身状况，甚至危及生命。

6．涉及多部位、多脏器的多发性创伤，如果专科医生知识面狭窄，在诊治中常由于过多的会诊延误抢救时间，也容易发生推诿。

三、多发性创伤的病理生理改变

1．休克发生率高 尤其是严重多发伤伤情重、损伤范围广、失血量大，休克发生率可达50％以上，并且多为中、重度休克，有时低血容量休克与心源性休克（胸部外伤、心脏压塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗死所致）并存。

2．低氧血症发生率高 尤其是颅脑损伤、胸部损伤伴休克及昏迷时，Pa O2可低至30.0～37.5mm Hg，常危及生命。早期低氧血症发生率可达90％，可分为2种类型：①呼吸困难型：缺氧症状及体征较明显，临床上容易发现。②隐匿型：缺氧的症状及体征不明显，仅有烦躁不安表现，如不注意低氧血症而给予强止痛剂，病人很快会发生呼吸停止。

3．死亡率高 由于休克、严重低氧血症，加上失血多、体液丢失多，常很快出现多器官功能不全综合征或衰竭，给救治带来困难，因此早期死亡率较高。

4．感染并发症发生率高 严重多发伤时机体防御机能下降，加上广泛的软组织损伤、坏死，内脏破裂等不利因素，如对伤口早期处理不当，以及诊疗过程中各种有创管道的应用等，可使多发伤后感染发生率高达10％～22％。

5．机体处于应激及高代谢状态

（1）心率加快、心肌收缩加强、外周血管收缩以保证冠状血管和脑血管的循环血量。

（2）胰高血糖素分泌的增加，促进糖原分解，外周组织对葡萄糖利用减少，病人可出现高血糖。生长激素分泌增加，促进了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血浆游离脂肪酸增加。

（3）抗利尿激素和醛固酮分泌增加，减少了水分的排出，尿量减少，保钠排钾有利于维护血容量。

（4）β-内腓肽合成增加，可产生镇痛作用和降低血压作用。

（6）脂肪动员分解加强，血中游离脂肪酸和酮体明显增高，蛋白分解加强、合成减少，机体呈现负氮平衡。

四、多发性创伤的诊断策略

及早准确地诊断伤情是救治严重多发伤，提高抢救成活率的关键。为此，必须简明扼要地进行对包括受伤机制在内的问诊及重点查体。无论是院前还是院内接诊，首先迅速判断意识、呼吸、脉搏、血压等基本生命体征，检查有无直接威胁生命的情况，如可见的活动性大出血、重度休克、呼吸困难征象等，进行必要的处置。然后根据自己熟悉的检查程序进一步对全身主要部位及系统进行检诊。这里推荐两种检查程序，一种是自上而下、自中心至周围的“顺序检查法”，另一种是“CRASH PLAN检查法”。两种方法可配合使用，必要时多次检查。

1．顺序检查法 按照“头颈胸腹盆，腰背上下肢”的顺序进行检查。

头部：摸头皮、颅骨（血肿、骨擦音），查看耳鼻有无出血、脑脊液，眼球活动及瞳孔大小的改变，口腔内有无异物、出血、血块、脱落的牙齿、舌后坠等，有无颌面部的骨折等。

颈部：活动受限、疼痛，颈椎棘突压痛，以及动静脉情况等。

胸部：胸廓挤压试验、胸廓畸形、伤口、呼吸运动、反常呼吸、呼吸音等。

腹部：腹式呼吸、腹部伤口、腹部隆起、压痛、叩击痛、反跳痛等。

骨盆：骨盆分离挤压试验。

腰背：活动受限、棘突压痛、棘旁肿胀、脊柱叩痛等。

上下肢：四肢主动活动受限、疼痛、肿胀、畸形、肌力、感觉、末梢循环等。

2．CRASH PLAN检查法

C（Cardiac）：心脏与循环系统，包括血压、脉搏、末梢循环，注意有无心脏压塞的BECK三联征，即颈静脉怒张、心音遥远、血压下降，注意有无休克及组织灌注不良。

R（Respiration）：胸部及呼吸系统，注意有无呼吸困难、气管偏移，胸部有无伤口、畸形、反常呼吸、皮下气肿及压痛，叩诊音是否异常，呼吸音是否异常。

A（Abdomen）：腹部，有无伤痕、瘀斑，是否膨隆，有无腹膜刺激征，肝浊音区是否缩小，肝、脾、肾区有无叩击痛，肠鸣音情况。

S（Spine）：脊柱，有无畸形、压痛及叩击痛，运动及感觉有无障碍。

H（Head）：头部，意识状况，有无伤口及血肿、凹陷，有无脑神经阳性体征，肢体肌力、肌张力是否正常，生理反射和病理反射情况，GCS评分。

P（Pelvis）：骨盆，骨盆挤压、分离试验情况。

L（Limbs）：肢体，通过视、触、动、量进行检查。

A（Arteries）：动脉，明确各部位动脉有无损伤。

N（Nerves）：神经，检查感觉、运动神经情况，明确各重要部位神经有无损伤及定位体征。

3．必要的辅助检查 包括血、尿常规，血气分析，X线片，B超，CT，血管造影，内镜检查以及各种体腔穿刺术等。

4．注意事项

（1）颅脑和颌面损伤常与颈椎骨折或脱位同时存在。病人昏迷或截瘫时应注意检查有无腹部损伤。意识障碍常见于颅脑伤，但单纯颅脑伤很少发生休克，因此遇到意识障碍伴休克者，应考虑是否合并其他部位出血。

（2）胸部外伤尤其是左侧多处肋骨骨折、血气胸，要及时行心电监测，注意有无心肌挫伤、外伤性心肌梗死及心脏压塞等。

（3）严重腹部挤压伤应注意检查膈肌有无损伤。

（4）骨盆骨折要行直肠指诊和经尿道放置导尿管，及时发现直肠、泌尿系统的合并伤。

（5）肢体的畸形、体表的出血往往引起注意，而隐匿的脏器出血，骨折部位的出血和神经、血管损伤容易漏诊。

（6）在威胁生命的损伤未得到控制、血流动力学不稳定的情况下，进行不当的辅助检查可加重病情，因此必须把握伤情，经过适当的处理后才能根据情况做各种检查。

（7）应处理好检诊与急救的关系，普通伤病的处理程序是“检查—诊断—治疗”；而在严重多发伤时，应遵循“急救—检诊—治疗”的顺序。

5．创伤严重度的评定 伤员严重度的评定对于判断伤员的预后，考核和评估救治水平以及开展创伤流行病学研究都有重要意义。对多发性创伤的评定，国际上采用创伤严重程度评分法（ISS）。方法是先用简明创伤定级评分标准（AIS）给每个创伤部位评分（按头颈部、面部、胸部、腹部、四肢和体表6个部位划分，其中脊柱根据所在区域分别划分到头颈部、胸部及腹部），然后取各部位最严重一处创伤评分的平方相加，所得的总和即为该伤员的ISS总分。每一伤员最多只取3个受伤部位评分，如某伤员颅底骨折查表AIS＝3、胸壁反常呼吸运动AIS＝4、腹膜后血肿AIS＝3、股骨闭合性骨折AIS＝3，取前3个最严重创伤评分，ISS总分为34。ISS最高分为75，几乎无存活希望；ISS＜10者极少发生死亡，ISS＞50则死亡率明显增高。许多作者常以ISS＜16者为轻伤，≥16者为重伤，≥25者为严重伤。年龄也有决定伤员预后的作用，有学者提出不同年龄组半数死亡（LD50）的ISS分值，即15～44岁LD50的ISS为40；45～60岁LD50的ISS为29；≥65岁LD50的ISS为20。

五、多发性创伤的救治

（一）现场急救

主要目的是去除正在威胁伤员生命安全的因素，并使伤员能耐受转运。在这一阶段容易犯的错误有：不合理使用止血带，以致出血控制不满意甚至加重出血（阻断了静脉回流但没有完全阻断动脉供血）；骨折没有得到固定或固定无效；全身状况极差，运送前未做初步纠正而仓促运送。这些情况均可加重伤员的损害，并增加院内进一步救治的困难。

1．脱离危险环境 医护人员到达现场后，首先要使伤员迅速安全地脱离危险环境，如将伤员从倒塌的建筑物中抢救出来。禁忌粗暴操作，如将伤肢强行拉出。

2．保持呼吸道通畅 使机体尽早获得良好的氧供，是现场急救的首要任务。可用手指将口腔和咽部的血凝块、黏液、异物、呕吐物及泥土等抠出；下颌骨骨折时，用手将下颌托起即可解除窒息；昏迷伤员要向前托起下颌，把舌拉出并将头转向一侧，以防舌后坠阻塞呼吸道。

3．正确止血 及时正确止血，是减少现场死亡的最重要措施。指压法是有效的紧急止血法，对止不住血的四肢大血管破裂则可采用止血带。

4．解除致命性气胸 发现胸部穿透伤时立即用大块敷料封闭包扎胸部伤口；张力性气胸时，立即用粗针头穿刺排气，并视情况及时行胸腔闭式引流。

5．抗休克 防止休克发生或加重，注意保暖，及时输液或输血，酌情使用血管活性药物。

6．伤口处理 根据当时的条件，以无菌或清洁敷料包扎伤口，防止污染加重。创面外露的骨、肌肉、内脏或脑组织都禁忌回纳，以免将污染物带入伤口深部，但需要妥善包扎及必要的保护（如用碗保护腹部脱出的内脏）。

7．防止损伤加重 尽可能固定骨折的伤肢，以防止加重肢体的软组织损伤和出血，但一般不在现场对骨折进行复位；如发现有脊柱、脊髓损伤，在搬运时应特别小心，以免引起继发性脊髓损伤。

8．保护好离断肢体 有条件可装入塑料袋内，周围置冰块，低温保藏，切勿使冰水进入断肢创面或血管腔内。断肢应随同伤员送往医院。

（二）急诊室救治

1．保持呼吸道的通畅 包括清除口腔内异物、血块和堵塞物，托起下颌等措施，必要时行环甲膜穿刺、气管内插管、气管切开，还可应用呼吸机，同时行血气分析，指导给氧。及时处理血气胸和连枷胸等。

2．止血、抗休克 严重多发伤性休克，补充血容量是成功的关键。可在半小时内输入1000～2000m L液体，包括晶体、胶体液，尽早输血液制品对救治严重多发伤性休克极为重要。需要注意的是，合理的控制性低血压是有益的，这是因为在出血没有得到有效控制前，追求正常血压会导致随着更多液体的输入而出血越来越多，结果是越输出血越多，越输体温越低，越输凝血功能越差，越输氧输送能力越低，越输酸中毒越重，是促使伤员陷入死亡三角（低体温、凝血功能障碍、酸中毒）的重要原因。控制性低血压仅仅是在出血被有效控制前的权宜之计，使用该策略要与低灌注付出的代价进行权衡。如果休克伤员合并肢体或内脏的严重出血且无法有效控制，应在积极抗休克的同时紧急手术止血。在救治同时需要对血流动力学指标如脉搏、血压、CVP及尿量进行监测。

3．各器官系统损伤处理原则 对多发性创伤，应根据创伤对生命安全威胁的程度，依次进行处理，如各种手术、胸腔闭式引流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等。

4．创伤的再检定 为防止遗漏诊断，并保持对伤情的动态观察、应反复检查伤员的伤情，以便及时诊治，减少并发症，降低死亡率。

5．使用抗生素、TAT，维持水、电解质、酸碱平衡。

6．严重多发伤的手术治疗问题 确定性手术治疗是针对主要创伤的治疗，治疗次序依不同伤情而异。原则上应首先处理对生命威胁最大的创伤，无致命危险的其他创伤可留待主要严重创伤处理之后再分别处理。但如果有2种严重伤同时存在，为了争取时间也可2组手术同时进行。例如，腹部损伤脾破裂合并肢体离断伤，宜分组同时进行手术；颅脑伤严重颅内压增高合并腹部脏器伤大出血者，两种伤都有致命危险，故开颅手术和开腹手术宜同时进行。腹部伤合并胸部伤者，在迅速处理循环、呼吸功能紊乱的基础上，原则上先处理腹部脏器伤，再处理胸部伤；但如胸腔内有危险的大出血如心脏、大血管伤，则应先进行开胸手术。

7．严重多发性创伤病人应入住监护病房，进行全面、连续、系统的监护。