第六节 自发性气胸

气胸是指空气进入胸腔内形成积气，对肺组织形成不同程度的压迫。严重者可使胸腔压力升高从而影响循环功能。

一、病因

根据发生的原因不同，气胸常分为以下三类。

（一）自发性气胸

无外部因素（无外伤或医源性因素）作用下发生的气胸。根据病人有无肺部基础疾病，又可分为：

1．原发性气胸 病人身体健康，无肺部基础疾病。

2．继发性气胸 即病人在原有肺部疾病基础上发生的气胸，常见的基础疾病有：①气道疾病：如COPD、支气管哮喘、肺囊性纤维化等；②肺部感染性疾病：如肺脓肿、肺结核；③间质性肺病：如结节病、特发性肺纤维化、尘肺等；④肺部肿瘤：如胸膜或肺部转移瘤、支气管肺癌等；⑤肺大疱；⑥其他：如子宫内膜异位症、结缔组织病等。

（二）创伤性气胸

胸部外伤造成的气胸。

（三）人工气胸

为到达治疗或诊断目的而人为形成的气胸。

二、气胸的临床分型

临床上根据气胸与外界的关系，常将气胸分为三个临床类型。

1．闭合性气胸 气胸发生后，破损的脏层或壁层胸膜自行封闭，空气不再进入胸腔。

2．交通性气胸 胸膜破口持续开放，空气随呼吸可以出入胸腔，胸腔内压力与外界大气压基本相同。

3．张力性气胸 胸膜的破损口形成单相活瓣，吸气时破损口打开，空气可以进入胸腔；呼气时破损口关闭，空气不能排出胸腔，造成胸腔内气体越来越多，胸腔内高压造成呼吸及循环功能障碍。此型气胸需要紧急处理。

三、临床表现

（一）症状

创伤性气胸一般都有明确的外伤史及外伤表现，继而出现不同程度的呼吸困难、胸闷、呼吸急促。自发性气胸常有突然胸痛，多为单侧，疼痛可受呼吸影响，伴有胸闷、气促、呼吸困难，劳力时明显；继发性气胸病人表现为原有呼吸困难突然加重或在原有症状的基础上突然出现呼吸困难。无论创伤性还是自发性气胸，当形成张力性气胸时，病人烦躁不安、大汗淋漓、恐惧或窒息感，呼吸困难严重。

（二）体征

与气胸的发生程度有关，常见体征有患侧呼吸运动减弱、肋间隙增宽、胸廓饱满，触觉语颤减弱。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减低或消失。严重（特别是发生张力性气胸）时病人可有心动过速，气管移向健侧，甚至发绀、血压下降。

四、辅助检查

胸部CT是诊断气胸的金标准，但救护车上无法进行影像学检查。常规心电图检查可以帮助鉴别诊断。车载监护仪可以帮助判断病情，病人常表现为呼吸频率、心率增快，血氧饱和度正常或降低，血压升高或降低。血氧饱和度降低提示病人病情极为危重，血压降低预示病人走向终末阶段。

五、诊断

典型气胸病人根据临床症状和体征可做出诊断。院前急救由于缺乏必要的辅助检查手段，应重点注意张力性气胸的识别。如病人出现呼吸困难加重伴有烦躁不安、大汗、发绀、心跳加速、血压下降或淡漠，应考虑张力性气胸的可能，结合体格检查做出诊断。

六、鉴别诊断

1．COPD急性发作 病人可有呼吸困难、气急等表现，但一般逐渐加重，肺部叩诊呈过清音，听诊呼吸音降低。

2．支气管哮喘多有反复发作病史，听诊双肺可闻及哮鸣音，平喘治疗有效。

需警惕以上两种疾病较容易并发气胸。如发现病人有突然呼吸困难并加重，用原有疾病不好解释，双肺呼吸音不对称等情况，应考虑合并气胸的可能。

3．急性心肌梗死 病人可有胸闷、胸痛、呼吸困难等类似气胸表现，但病史、体检及心电图可以帮助鉴别。

4．肺大疱 巨大肺大疱可有憋气症状，查体局部可有类似气胸的表现，有时会误诊为气胸，确诊需要影响检查，须警惕鉴别。

七、院前急救处理

（一）一般治疗

1．氧疗 缓解症状，促进胸腔内气体吸收。

2．制动与休息 现场及转运途中避免让病人过度用力，减少病人活动。

3．监护 所有拟诊气胸病人在转运途中均需严密监护，包括病人一般状况观察、心电监护、血压及血氧饱和度监测等。

4．开放静脉通道。

（二）特殊治疗

1．创伤性气胸 对因创伤造成的气胸病人除处理创伤外，要关注气胸情况。对开放性气胸病人应给予大的无菌辅料覆盖（禁用小敷料填塞伤口）使之变为闭合性气胸，但这样做也存在造成张力性气胸的可能（特别是贯通伤），所以要密切监护病人情况。对怀疑有肋骨骨折的病人要进行胸壁固定，避免肋骨断端造成再损伤。

2．张力性气胸 张力性气胸病人可能在短时间内（甚至几分钟内）出现严重后果，出现呼吸循环功能紊乱，应紧急处理。可用较大孔径针头穿刺入胸腔排气减压，使张力性气胸变为交通性气胸以避免严重不良后果。穿刺部位一般选择在锁骨中线第二肋间。可以在针头上扎一个带有小孔的橡胶指套，防止空气进入胸腔，或者连接输液器引流至水封瓶。

（三）与院后及时联络沟通，做好抢救准备

在进行院前急救的同时，应与院后及时联络沟通，做好抢救准备。