第五节 支气管哮喘

支气管哮喘是由多种细胞（包括多种气道炎性细胞和结构细胞）参与的一种气道炎性疾病，导致气道高反应性和可逆的气流受限，临床表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作、加重。

目前全球哮喘发病率都在不断升高，我国哮喘发病率亦逐年上升。随着工业不断发展而人们环保意识和行动的相对落后，哮喘病人会不断增多，院前急救主要针对支气管哮喘急性发作的病人。

一、病因

支气管哮喘的病因目前还不十分清楚。一般认为是个人过敏体质与外界环境多因素作用引起的。

（一）个体因素

个人过敏体质与多基因遗传有关。另外，患有过敏性鼻炎、鼻后滴漏综合征及食管反流的病人常诱发支气管哮喘。

（二）外界环境因素

分为变应原性因素和非变应原性因素。

1．变应原性因素

（1）室内尘螨、蟑螂、霉菌等。

（2）花粉、植物。

（3）职业接触，如接触油漆、鸽子、蘑菇、饲料、化工原料及化学制剂等。

（4）食物，主要有海产品、牛奶、食品添加剂等。

（5）药物，如阿司匹林、非甾体类消炎止痛药、普萘洛尔可引起哮喘发作，β-内酰胺类抗生素有时亦诱发哮喘。

2．非变应原因素 包括大气污染、抽烟、病毒及细菌感染、妊娠、运动、精神及心理因素等。

二、临床表现

（一）症状

哮喘急性发作的病人多有咳嗽、呼吸困难和喘息症状，也可以只有其中部分症状，如咳嗽变异性哮喘仅表现为咳嗽而往往不引起重视或被误诊。明显的呼吸困难或喘息常致病人紧急就医或呼救，这些症状的加重或发作常在夜间，以呼气性呼吸困难为主；部分女性病人受月经周期影响，在经前期症状加重。轻度病人症状持续数分钟至数小时，可自行缓解或用药后缓解；病情严重时病人症状持续发作，言语表达受影响，不能平卧，可出现大汗、烦躁或淡漠等，有时用药也不能很快缓解。

（二）体征

病人哮喘发作时呼吸急促、频率增快，呼气时间延长，伴有肺部过度充气时叩诊呈过清音，听诊双肺可闻及程度不同的哮鸣音，以呼气相更为明显。哮鸣音越多、越强，常代表病人支气管痉挛越严重；但当支气管痉挛非常严重或伴有痰液堵塞时，气流难以通过，反而听不到哮鸣音，同时呼吸音很弱，称为“静默肺”。此时病人呼吸困难症状却非常严重，可出现发绀和神志改变，有死亡的可能，须高度重视。哮喘病人除呼吸系统体征外，还可有心率增快、血压升高、发绀、颈静脉怒张等体征。

（三）辅助检查

1．肺功能检查 肺的呼吸功能检查是诊断支气管哮喘的特异性标准，也是判断病情严重程度及治疗效果的重要指标。

（1）肺通气功能检查：哮喘缓解期肺通气功能可以正常。急性发作期呈阻塞性通气功能障碍，主要表现为用力肺活量（FVC）及呼气流速降低，1秒量（第1秒用力呼气量FEV1）、1秒率（FEV1/FVC）降低。

（2）支气管舒张试验：该方法用于哮喘急性发作期更有意义，是测定气道可逆性的重要指标，也是诊断支气管哮喘的特异性标准之一。病人行第一次肺通气功能检查时，给病人吸入支气管舒张剂（如沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴铵），待支气管痉挛缓解后（15～30min）再次行肺通气功能检查，通过计算FEV1和呼气峰流速（PEF）变化量来诊断哮喘。阳性标准为：①用药后FEV1增加≥12％且绝对值≥200m L；②用药后PEF增加20％或60L/min。

（3）支气管激发试验：用于测定病人的气道反应性，在哮喘缓解期（肺通气功能基本正常的情况下）使用该方法确诊哮喘，禁止用于发作期以免造成意外。试验时让病人吸入组胺等药物，在吸入前后分别测定肺通气功能，FEV1下降≥20％为阳性。

（4）呼气峰流速（PEF）及其变异率：由于哮喘病人的通气功能随时间变化的特点，常于夜间加重，用微型呼吸峰值流速仪测定不同时间段PEE的变化，如24h内PEF变化≥20％，则符合气道可逆性变化特点，有助于哮喘的诊断。

以上第2、3、4条是诊断哮喘的特异性标准，但在院前急救中难以实现，不过可以用随车携带的微型呼吸峰值流速仪监测吸入支气管舒张剂前后PEF的增加值，如用药后PEF增加20％或60L/min，则有助于诊断支气管哮喘。

2．动脉血气分析与Sp O2监测 动脉血气分析可以了解病人血液酸碱度、氧合情况及有无二氧化碳潴留等情况，有助于判断病情并协助诊断和治疗。目前，救护车一般不配备动脉血气分析仪。随着院前急救水平的发展，救护车在急救时特别是长途转运危重病人时，也应该配备POCT设备（包括动脉血气分析仪），才能更好地提高院前急救水平。目前救护车都可以进行Sp O2监测，虽然准确性不如动脉血气分析，不过基本满足对病人缺氧程度的判断需求。既往呼吸循环功能正常的病人，如果Sp O2≤95％即提示氧合障碍，如Sp O2≤90％则提示明显氧合障碍，应予以重视。对于慢性呼吸衰竭病人的要求却不尽相同。不过，任何病人均应尽可能使Sp O2维持在90％以上。

五、诊断

（一）诊断标准

1．反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动有关。

2．发作时，双肺可闻及散在或弥漫性的哮鸣音，以呼气相为主，伴呼气时间延长。

3．上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5．临床表现不典型者至少具备以下一项试验阳性：

（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性。

（2）支气管舒张试验阳性。

（3）呼气峰值流速（PEF）昼夜变异率≥20％。

符合第1～4条，或第4～5条者可诊断支气管哮喘。

（二）诊断分期

1．急性发作期 呼吸困难、咳嗽等症状突然发生或加剧。

2．慢性持续期 每周均有不同频度和（或）不同程度的症状出现。

3．临床缓解期 经治疗或未经治疗临床症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

（三）急性发作时病情严重程度分级

急性发作时病情严重程度分级见表5-5。

注：Pa O2、Pa CO2、Sa O2均为吸入空气时的数值

六、鉴别诊断

与支气管哮喘相鉴别的疾病很多，包括急性左心衰致呼吸困难、COPD、上气道梗阻、变态反应性肺浸润、肺栓塞、高通气综合征、变态反应性支气管肺曲菌病等。在院前急救工作中，最重要的就是鉴别与心源性哮喘和上呼吸道梗阻相鉴别。

1．急性左心衰 发作时症状与支气管哮喘急性发作相似。急性左心衰多有心血管疾病史，咳痰呈泡沫样或粉红色，肺部听诊可闻及双肺底或广泛湿啰音，可伴有哮鸣音。少数病人发作开始时可仅表现为干啰音，心率增快，或伴有心界扩大、奔马律、心脏杂音等。如一时不易鉴别，可给予茶碱类药物，必要时可吸入β2肾上腺素受体激动剂。

2．上呼吸道梗阻 可有呼吸困难、喘息等表现，有时被误诊为哮喘而延误治疗，常见于气道异物、气管肿瘤、痰液阻塞等，在老人及儿童病人多见。突然发生气道异物阻塞者常会用手抓住自己的颈部、不能言语而只能以手势示意，需仔细询问病史及发作前后的情景，多可发现原因；同时仔细观察病人喘息，上呼吸道梗阻的呼吸困难为吸气性，典型者表现为“三凹征”，多伴有喘鸣，听诊时似可闻及哮鸣音，但愈靠近大气道愈响亮，愈远离大气道愈弱。

七、院前急救处理

在支气管哮喘急性发作时，院前急救治疗的目的主要是减轻病人症状、预防病情加重、安全转送医院。

（一）尽快脱离致敏原或致病环境

在支气管哮喘急性发作的院前急救中，尽快使病人脱离致敏原或致病环境是首要的。

（二）氧疗

一般低流量吸氧即可，使Sp O2保持在90％以上，可缓解病人缺氧症状，并有一定的消除病人及家属过于紧张情绪的作用。

（三）监护

在接诊及转运过程中对病人的严密监护十分必要。

（四）药物治疗

1．吸入短效β2受体激动剂 此类药物使用方便、起效快（15min即起效）、不良反应少，对能配合使用吸入剂的病人效果好。常用的有沙丁胺醇气雾剂（100～200μg/次）、特布他林气雾剂（250～500μg/次）等；如观察20min无效，可再重复应用一次，但不可过频、过多使用。对于病情严重不能配合吸入的病人，可给予特布他林雾化液通过高氧雾化器吸入，该设备简单小巧，在救护车上即可使用。

2．吸入型抗胆碱能制剂 常用的有异丙托溴铵、噻托溴铵等。起效稍慢于沙丁胺醇，对支气管的舒张作用较好，在急性发作时可选择使用，与短效β2受体激动剂联合吸入应用效果更佳。

3．茶碱类药物 临床常用的有氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱等。多索茶碱较氨茶碱的不良反应少，临床使用越来越多；二羟丙茶碱相对更安全，但疗效也稍弱。在以上治疗效果不好或急性发作开始时即可使用，根据情况静脉给药或口服。使用时需注意控制给药速度和总量，氨茶碱给药速度不宜超过0.25μg/（kg·min）。

4．糖皮质激素 对于病情严重或经过其他处理效果不好且无严重禁忌证的病人，应尽早使用糖皮质激素，并且应尽可能静脉给药。常用甲泼尼龙（首次40～80mg）、氢化考的松（100～200mg）等。

5．禁用镇静剂、普萘洛尔、阿司匹林等药物。即使有感染存在的病人亦不主张在院前急救使用抗生素。

（五）机械通气

对药物等治疗效果不好的严重病人或症状进行性加重的病人，以及既往肺通气功能差伴有明显缺氧或二氧化碳潴留的病人，可行机械通气辅助治疗，救护车上可选用无创通气，不过需要病人神志清醒、配合治疗。使用时应防止病人呕吐引起误吸。观察使用效果，不可强制使用。如病人神志不清、自主呼吸微弱，则考虑使用人工气道。

（六）补液

支气管哮喘急性发作严重的病人多伴有大汗等脱水现象，使痰液黏稠不易咳出，加重病情，及时补液有利于病情控制。

（七）与院后及时联络沟通，做好抢救准备

在进行院前急救的同时，应与院后及时联络沟通，做好抢救准备。