第四节 急性脑血管病

一、定义

脑卒中又称中风、脑血管意外，是一组突然起病，以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。通常分为出血性和缺血性两类，包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等，症状一般持续24h以上。

二、脑动脉系统解剖

脑血流供应来自颈内动脉系统和椎基底动脉系统。以小脑幕为界，幕上结构接受颈内动脉系和大脑后动脉的血液供应，幕下结构接受椎—基底动脉系的血液供应。

动脉系统分支大体分为两类：

1．穿通支 又称深支或中央支、旁中央支，主要由脑底动脉环、大脑中动脉近侧段及基底动脉等大分支直接发出，随即垂直穿入脑实质，供应间脑、纹状体、内囊和脑干基底部的中线两侧结构。

2．皮质支或旋支 在脑的腹面绕过外侧至背面，行程较长，主要供应大脑半球皮质及皮质下白质与脑干的背外侧。

供应壳核、丘脑、内囊部分的中央支及供应脑桥的旁中央支，是高血压性脑出血和脑梗死的好发部位。

三、脑血管的特点

脑的动脉来自颈内动脉和椎动脉，两者在脑底部吻合成Willis环。Willis动脉环的生理意义是：①调整脑内动脉血压，从而使左右两侧的血压保持平衡；②组成侧支循环。由于各动脉吻合成环状，在某一条动脉由于病变阻塞时，可由侧支循环代偿而不出现症状。

进入颅腔的动脉其行程均极度弯曲，是脑动脉无搏动的主要原因。脑动脉壁很薄，类似颅外同等大小的静脉。

大脑的动脉分为皮质支（营养皮质和浅层髓质）和中央支（供应基底核、内囊及间脑），二者均自成体系，互不吻合；皮质动脉在软膜内形成丰富的吻合，在功能上可视为脑表面的“血液平衡池”。脑的动脉和静脉多不伴行。

脑静脉和硬脑膜窦无静脉瓣。

毛细血管于不同脑区疏密不一，其密度与突触和神经数量呈紧密的平行关系；脑毛细血管与神经元间隔有血脑屏障，但在下列区域缺乏血脑屏障：松果体、下丘脑的正中隆起、垂体后叶、延髓极后区、后联合、终板和脉络丛等。

脑血管的变异甚多，尤其脑底动脉环。

四、脑的血液循环

脑的血液供应来自颈内动脉系统和椎—基底动脉系统，脑动脉在脑实质中反复分支直至毛细血管，然后逐渐汇集成静脉。脑的深、浅静脉先回流至硬膜窦，再经颅内静脉等回心。

（一）脑的动脉系统

1．颈内动脉系统 颈内动脉系统约于甲状软骨上缘或平对第四颈椎起自颈总动脉。颈内动脉的主要分支有眼动脉（主要供应眼部血液）、脉络膜前动脉（主要供应苍白球大部和内囊后肢、大脑脚、海马结构、视束和外侧膝状体等）、后交通动脉（沟通颈内动脉和椎—基底动脉两大系统血流的主要动脉）、大脑前动脉和大脑中动脉。颈内动脉主要供应眼部和大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶叶和基底节）的血液。

2．椎—基底动脉系统 椎—基底动脉系统主要供应大脑半球后2/5部分、丘脑、脑干和小脑的血液。椎动脉的主要分支有脊髓后动脉、脊髓前动脉、延髓支和小脑后下动脉等。

（二）脑的静脉

脑的静脉包括大脑浅静脉和大脑深静脉。大脑浅静脉可分为三组：大脑上静脉、大脑中静脉和大脑下静脉。重要的大脑深静脉有大脑内静脉、基底静脉和大脑大静脉。颅内的主要静脉窦有海绵窦、上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、直窦、横窦和乙状窦。

五、脑卒中的快速诊断

病人突然出现以下症状时，应考虑脑卒中可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。

美国心脏病学会、卒中学会制定的早期识别中风的“辛辛那提院前卒中量表”中有3个简单的测试，有助于脑卒中的快速识别。

动作一 让病人微笑一下。如果病人笑的时候面部不对称，提示病人可能存在脑卒中，是面瘫的标志。

动作二 让病人双手平举保持10s，如果10s内一侧肢体突然坠落，提示肢体偏瘫。

动作三 让病人说一句非常难说的话，这句话对于很多正常人也不太好说。如果病人说时有困难或者是找不着词，意味着失语，就是有语言障碍。

三者中任何一种情况的存在都意味着可能存在脑卒中。

院前急救的关键是迅速识别脑卒中病人并尽快送往医院！

六、脑卒中的院前急救

1．尽快简要评估和必要急救处理 包括处理气道、呼吸和循环问题；心脏观察；建立静脉通道；吸氧；评估有无低血糖。

同时，应注意避免：非低血糖病人输含糖液体；过度降低血压；大量静脉输液。

应迅速获取简要病史，包括：症状开始时间；近期患病史；既往病史；近期用药史。

2．脑卒中病人的转运 转运中应该做的：记录脑卒中发生的时间、进展、致病因素；做出立即转运的决定；通知脑卒中单元/急诊室的接诊小组。

提示：在准备转运中第一个应该做的，是明确记录脑卒中发病时间，这对于医院的急诊科医生是非常宝贵的。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有3h，所以记录的发病时间是决定后续是否要启动溶栓治疗的重要依据。第二是要决定立即转运。立即转运的时候，提醒急救车的人员电话通知转运医院的急诊科医生。

注意事项（表5-3）：

（1）对可疑脑卒中者应优先转运。如果同一座楼内有两个家庭呼叫120，怀疑一位病人是脑卒中，怀疑另一位病人是肺炎。你可能觉得肺炎病人发热、咳嗽很重，应先转肺炎病人，但实际上应该是脑卒中病人优先转运。因为脑卒中的治疗时间较短，肺炎的治疗时间相对长一些。

（2）如果病人烦躁，不可以使用任何镇静剂，因为镇静剂影响到医院后医生对病人意识的判定，会给后续治疗带来很多麻烦。

（3）不能给予病人任何降压药，即便血压升高也不能使用。很多医生在测得血压是180/100mm Hg时给予病人降压药，这是错误的。在脑卒中的第一周内尽可能不要用降压药，除非病人有极特殊情况或者平均动脉压超过103mm Hg，否则不要使用降压药。

（4）不应该将病人转运到无法对脑血管病进行正规治疗的医院，也就是不应该将病人转到没有脑卒中中心的医院。

（5）不应该给病人输葡萄糖液。葡萄糖液里加入中药制剂，这在转运当中很常见，而这对病人却是非常有害的。因为血糖的升高是脑梗死面积扩大的重要因素，在缺氧的时候糖会变成乳酸，乳酸会使缺血的脑水肿进一步加重。

（6）如果病人有通气不足、发绀或者血压过低但没有进行处理，这都是不允许的。

（7）不要给病人输入大量液体。如果开放静脉通道，第一瓶液体应该是生理盐水，输液速度应该是1m L/min，也就是每分钟15滴，速度不宜快，因为大量的液体会使脑水肿加重，对早期救治造成困难。

（8）转运病人拒绝家属陪同，这是转运中最容易犯的错误。家属的重要信息对急诊医生如何判断病人病情非常重要，一定要让家属同时上救护车。