第三节 致命性心律失常的诊治

一、定义

致命性心律失常又称恶性心律失常，指在短时间内引起血流动力学障碍，导致晕厥甚至猝死的心律失常，包括频率在230次/min以上的单形性室性心动过速；心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或（和）室颤的趋势；室速伴血流动力学紊乱，出现休克或左心衰竭；多形性室性心动过速，发作时伴晕厥；特发性心室扑动或（和）心室颤动；少数室上性心律失常（如预激综合征，心梗急性期、HOCM合并房颤等）；少数缓慢型心律失常等。

二、病因

各种心血管疾病及/或多种诱因可导致致命性心律失常。

三、紧急处理的总体原则

应以血流动力学状态为核心，强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。血流动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。情况紧急时应边询问边抢救。血流动力学状态不稳定的心动过速选择电复律和/或胸外按压＋药物。对于严重的缓慢型心律失常，可选择胸外按压和/或紧急体外心脏起搏＋药物。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点，结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。

四、常见致命性心律失常的紧急处理

（一）室上性心动过速（室上速）

1．室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作。典型心电图表现为规则的窄QRS心动过速。

2．临床诊断最容易将室上速与房扑伴2∶1房室传导混淆。应注意在Ⅱ、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹，有助于诊断。

3．当室上速伴有显性预激或室内阻滞时，可表现为宽大畸形QRS心动过速，易与室速混淆。

4．一般发作的处理 刺激迷走神经方法在发作早期使用效果较好。病人可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作（Valsalva法），或用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感，压迫眼球，按摩颈动脉窦等方法终止心动过速。

5．药物治疗

（1）腺苷：6mg加入2～5m L葡萄糖快速静注，如无效可在数分钟后给予12mg快速静注。腺苷对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢型心律失常；但因持续时间短，仅数十秒，无须特殊处理。冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征病人不宜选用。

（2）维拉帕米：0.15～0.2mg/kg（一般可用5mg）稀释到20m L后10min内缓慢静注。无效者15～30min后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。

（3）地尔硫：将注射用盐酸地尔硫15～20mg用5m L以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约3min内缓慢静注。无效者15min后可重复一次。

（4）普罗帕酮：1.0～1.5mg/kg（一般可用70mg），稀释到20m L后10min内缓慢静注。无效者10～15min后可重复一次，总量不宜超过210mg。室上速终止后即停止注射。

（5）胺碘酮：上述方法无效或伴有器质性心脏病，应用上述药物存在禁忌证时，可应用胺碘酮。胺碘酮150mg加入20m L葡萄糖，10min内静脉注射；若无效， 10～15min后可重复静注150mg。完成第一次静脉推注后即刻使用1mg/min，维持6h；随后以0.5mg/min维持18h。第一个24h内用药一般为1200mg。最高不超过2000mg。终止后即停止用药。

（6）其他：β-受体阻滞剂、洋地黄类药物在其他药物无效的情况下可以用。美托洛尔可以1～2mg/min的速度静脉给药，用量可达5mg。间隔5min，可再给5mg，直到取得满意的效果，总剂量不超过10～15mg。西地兰首次剂量0.4～0.6mg，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；2～4h后可再给予0.2～0.4mg。总量可达1.0～1.2mg。

6．经食管心脏调搏 可用于所有室上速病人，特别适用于无法用药、有心动过缓病史者。

（二）心房颤动（房颤）

1．房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。临床听诊有心律绝对不齐。心电图检查示窦性P波消失，代之以频率350～600次/min的F波（房颤波）；RR间期绝对不等。

2．快速房颤（室率超过150次/min）由于RR间期的差距较小，听诊或心电图表现节律偏整齐，易被误为室上速。较长时间的心电图监测可发现明显不齐的F波，有助于诊断。

3．房颤伴差异性传导时，应与室性心动过速（室速）相鉴别。若宽QRS形态一致，符合室速的特点，有利于室速的诊断。若宽窄形态不一，其前有相对较长的RR间期，有利于差异性传导的诊断。二者的鉴别需要根据具体临床情况和救治者的经验进行。

4．临床处理

（1）急性期的抗凝治疗：是急性房颤病人治疗的一项首要和重要措施。对于急性期试图转律或有转律可能的病人，无论房颤持续时间长短，均应给予抗凝治疗。应在急性期应用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素应用方法：70U/kg静注，随后以15U/（kg·h）的速度输注，将a PTT延长至用药前的1.5～2.0倍，根据a PTT调整肝素用量。也可应用固定剂量的方法：普通肝素5000U静注，继之1000U/h静滴。48h内发生房颤时，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下立即行转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用华法林抗凝；无危险因素者，不需要长期抗凝。对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的病人，若无急性转复指征，在复律前应该使用华法林（将INR控制在2.0～3.0）进行抗凝治疗，至少3周。转复后继续抗凝至少4周，随后根据危险分层确定是否长期抗凝。房颤伴有急性缺血性脑卒中的病人，不应在急性期开始行抗凝治疗，应在2周后视情况确定抗凝治疗的策略。

（2）控制房颤室率治疗：快速心室率的房颤病人通常需要积极控制心室率，心室率控制的靶目标为80～100次/min。

1）不伴心衰、低血压或预激综合征的病人，可选择静脉应用β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂来控制心室率。

维拉帕米2.5～5mg，2min内静注，15～30min可重复给药5～10mg，总量20mg。

地尔硫0.25mg/kg，静注；10～15min可重复给0.35mg/kg，静注；以后可给予5～15mg/h维持。

美托洛尔5mg静注，每5min重复，总量15mg（注意每次测心率、血压）。

艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50μg/（kg·min）速度输注；疗效不满意时，可再给0.5mg/kg，静注；继以50～100μg/（kg·min）的间隔递增维持量，最大300μg/（kg·min）。

2）对于合并左心功能不全、低血压者，应给予胺碘酮或洋地黄类药物。

胺碘酮5mg/kg，静脉输注1h，继以50mg/h静脉泵入。

洋地黄制剂（去乙酰毛花苷）：未服用洋地黄者，地高辛0.4mg稀释后缓慢静脉推注，无效时可在20～30min后再给0.2～0.4mg，最大1.2mg。若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加。在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒。预激综合征禁用。

3）合并急性冠状动脉综合征的房颤病人，控制房颤室率首选静脉胺碘酮，用药方法同上。

在静脉用药控制心室率的同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，则可停用静脉用药。

（3）复律治疗：对于血流动力学不稳定的新发房颤或症状明显且不存在转律禁忌证的病人，可考虑进行复律治疗。复律前应根据前述原则进行抗凝治疗，并评价复律后的抗凝治疗指征。复律后确定是否需要长期应用抗心律失常药物以维持窦性心律。原则上首次房颤不主张立即长期服用抗心律失常药。

1）电复律：

①以下血流动力学不稳定的房颤考虑行急性同步电复律治疗：快速心室率房颤病人伴严重心肌缺血症状、低血压、休克、意识障碍或急性心力衰竭，预激综合征伴房颤的病人出现快速心室率或血流动力学不稳定。

②若条件允许，复律前应取血查电解质，但紧急复律无须等待结果。

③复律前是否需要镇静，取决于血流动力学障碍的严重程度和病人的意识状态。神志清醒者应给静脉注射地西泮或咪达唑仑，直至意识蒙眬后进行电复律。

④为了提高电复律的成功率和防止房颤复发，若时间允许，推荐复律前给予胺碘酮。但若血流动力学状态不允许，不应等待用药，应即刻转复，复律后开始应用。药物在转复后应根据病情持续应用一段时间，在稳定的前提下停用。

⑤电复律应采用同步方式。起始电量100J（双相波）、150J（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复律（最多3次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波200J、单相波300J。

⑥电复律期间，应严密观察病情，行心电图和血压监测。

（4）药物复律：

1）对于血流动力学稳定但症状明显的病人，可以使用药物复律。

2）药物复律前必须评价病人有无器质性心脏病，据此来选择复律药物，选择药物时应将用药安全性置于首位。

3）对于新发房颤而无器质性心脏病者，推荐普罗帕酮2mg/kg稀释后静脉推注10min以上；无效时可在15min后重复，最大量280mg。

4）新发房颤病人，如无器质性心脏病，不伴有低血压或充血性心力衰竭症状，血电解质和QTc间期正常，可以考虑使用伊布利特1mg稀释后静脉推注10min以上，无效时10min后可重复同样剂量，最大累计剂量2mg。无论转复成功与否，在开始给药至给药后4h必须持续严密心电监护，防止发生药物所致的尖端扭转性室速。

5）有器质性心脏病的新发房颤病人，推荐静脉应用胺碘酮（5mg/kg，静脉输注1h，继之50mg/h静脉泵入）。可以持续使用至转复，一般静脉用药24～48h。若短时间内未能转复而拟择期转复，可考虑加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累计剂量达10g。

6）没有明显器质性心脏病的新发房颤病人，可考虑单次口服大剂量的普罗帕酮（450～600mg），这种策略应在有医疗监护并能确保安全的情况下进行。

7）不推荐洋地黄类药物、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔用于房颤病人的转复。

8）药物转复应在医院内进行，应注意观察并处理所使用的药物可能出现的不良反应。需对转复后的病人进行一段时间的观察并确定稳定后才可离院。

（三）心房扑动（房扑）

心房扑动（房扑）是一种相对常见的快速房性心律失常，心室率过快时可出现心悸、头晕、气短、乏力甚至晕厥等症状。房扑在心电图上表现为P波消失，代之以快速而规则的扑动波（F波），频率多为250～350次/分钟，其间常无等电位线。扑动波通常按2∶1的比例下传，表现为规则的RR间期；扑动波不等比例下传时， RR间期呈不规则状。

诊治要点：

1．房扑伴2∶1房室传导时，频率一般在150次/min左右，心电图的F波有时难以辨认，易误为室上速。此时注意在Ⅱ、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹，有助于诊断。

2．房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同。

3．最简单、有效的治疗为电复律。房扑电复律所需的能量可小于房颤。电复律可从双相波50J开始。

4．房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。

5．在转复房扑时，某些药物（如普罗帕酮）可造成传导加速而使室率突然加快，病人出现严重症状。应考虑立即行电复律。

（四）预激综合征合并房颤与房扑

由于旁路的不应期短，合并预激综合征的房颤或房扑可以经旁路前传而造成心室率非常快，病人出现严重的症状，少数病人还可诱发严重室性心律失常。心电可见经旁路快速下传的宽QRS波，伴有极快的心室率，可超过200次/min。

诊治要点：

1．预激综合征合并房颤病人的心电图易与室速混淆。较长时间的心电监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并在宽QRS波中寻找δ波，有助于明确诊断。病人若有显性预激的窦性心律的心电图，可明确诊断为预激综合征伴房颤。

2．由于预激综合征合并房颤或房扑时血流动力学常不稳定，因此应行同步电复律。方法与前述房颤电复律相同。

3．预激综合征合并房颤、房扑的药物治疗效果一般不理想，可以使用普罗帕酮或胺碘酮（方法同房颤）。但若应用一种药物后效果不好，不推荐序贯使用其他药物或联合用药，而应使用电复律。

4．复律后应建议行射频消融治疗。

5．禁用洋地黄、β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等。

（五）单形性室性心动过速（单形室速）

室速是指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室肌的快速型心律失常。单形室速心电图出现宽大畸形的QRS波，其波形在心电图同一导联中一致， T波方向与主波方向相反，节律在120次/min以上。根据室速的发作情况，分为持续性单形室速（发作＞30s或虽不足30s但因血流动力学不稳定必须终止）和非持续性单形室速（不符合上述持续室速的定义）。

诊治建议：

1．有器质性心脏病基础

（1）非持续性单形室速：

1）针对病因和诱因进行治疗，即治疗器质性心脏病和纠正如心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因。在此基础上，若无禁忌，可以应用β-受体阻滞剂。

2）对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速应用抗心律失常药，以预防或减少发作。

（2）持续性单形室速：

1）在可能的情况下治疗基础心脏病变，寻找诱发因素；合并心肌缺血的病人可考虑行主动脉内球囊反搏（IABP）和急诊再灌注治疗。

2）有血流动力学障碍者，应立即同步直流电复律。复律能量可从双相波100J、单相波150J开始，无效时应立即进行重复电复律，电量可增加至双相波200J、单相波360J。

3）血流动力学稳定者可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮150mg加入20m L葡萄糖，10min内静脉注射；无效时，间隔10～15min可重复静注150mg。完成第一次静注后即刻使用1mg/min，维持6h；随后以0.5mg/min维持18h。第一个24h内用药一般为1200mg。最高不超过2000mg。

2．无器质性心脏病合并的单形室速 亦称特发性室速，较少见。

（1）特发室速一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复。

（2）发作时对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β-受体阻滞剂或利多卡因；对左室特发性室速，首选维拉帕米5mg稀释后静注10min，无效时可在10～15min后重复，累计剂量可用至20mg。也可使用普罗帕酮，用法同室上速。

（3）终止后应建议病人行射频消融术。

（六）多形性室性心动过速（多形室速）

1．概述 多形性室速是指QRS形态在任一导联心电图上不断变化、节律不规则的室性心动过速，频率为100～250次/min，常见于器质性心脏病。持续性多形性室速可蜕变为室扑或室颤，造成严重血流动力学障碍。根据有否QT间期延长，又可将其分为QT间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速，Td P）、正常QT间期的多形性室速和短QT间期的多形性室速。此种鉴别十分重要，不同的类型多形室速的抢救治疗措施完全不同。

2．治疗总原则 血流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理，进行心肺复苏并及早电复律。血流动力学稳定或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，以便对多形室速进行分类并给予相应抢救治疗。在未明确是否伴有QT间期延长的情况下，避免盲目使用抗心律失常药。

（1）QT间期延长的多形性室速：伴QT间期延长的多形性室速称为尖端扭转型室速，临床上常表现为反复发作的阿—斯综合征，严重者可发生心源性猝死。QT间期延长可分为先天性QT间期延长综合征、获得性QT间期延长综合征。临床上以获得性QT延长综合征为多见。

1）获得性QT间期延长伴尖端扭转性室速：常由药物、电解质紊乱、心脏本身疾病等引起，也可为神经源性（如颅内高压），或可由甲状腺功能低下、液体蛋白饮食、酗酒等所致。心电图的特点是明显QT间期延长，在心动过速发作前，常可见到长间歇依赖的巨大T波或U波。扭转室速发作前心动周期呈短—长—短顺序规律变化（间歇依赖现象），RR间期越长，T波或U波越明显，直至T波或U波振幅达到一定高度（阈值）时即激发扭转性室速。室速频率在160～250次/min，反复发作或自行终止，亦可蜕变为室颤。

诊治要点：首先要分析病人致QT间期延长的危险因素，并进行危险分层。积极纠正危险因素外，应进行QTc间期监测，以防Td P的发生。已经发生Td P的病人，首要措施是寻找并停用一切可以引起QT间期延长的药物。治疗：①硫酸镁：发作不严重者可以0.5～1g/h的速度维持静脉点滴，直至Td P减少和QT间期缩短至500ms以内。发作频繁且不易自行转复者，可先将1～2g硫酸镁稀释后缓慢静脉注射。②补钾：积极静脉补钾（静脉及口服），将血钾维持在4.5～5.0mmol/L。③临时起搏治疗：适用于并发心动过缓及有长间歇者。以90～110次/min的频率起搏，消除长间歇，缩短QT间期，从而抑制扭转室速发作。对获得性QT间期延长合并Td P，不推荐使用任何抗心律失常药。

2）先天性QT间期延长伴尖端扭转性室速：亦称特发性长QT综合征。本型是由遗传基因突变所致，为一种少见的遗传性心脏疾病，伴或不伴先天性神经性耳聋。典型发作呈肾上腺素能依赖性，即突然运动、恐惧、疼痛、惊吓或情绪激动诱发心律失常，少部分病人亦可在安静或睡眠状态下出现心律失常。心电图特点是发作前QTU间期常进行性延长，T、U波振幅极易发生周期性变化。扭转性室速发作时间歇依赖现象少见。

诊治要点：①通过询问家族史和既往发作史，可明确先天性长QT综合征的诊断。②去除诱因：减少或避免诱发因素，如减少或避免剧烈体力活动和精神刺激和情绪激动等。避免应用延长QT间期的药物，纠正电解质紊乱。③先天性长QT所致的Td P有自限性，一般可自行终止，但持续时间过长出现心源性脑缺血者，应给予电复律治疗。④β-受体阻滞剂可作为首选，一般应口服，在急性期即可开始服用。也可以使用非选择性的普萘洛尔或其他制剂。通常所需剂量较大，应用至病人可耐受的最大剂量。⑤急性期处理后，应评价是否具有安装埋藏式体内除颤器（ICD）指征。

3）正常QT间期多形室速：QT间期正常的多形性室速远较QT间期延长的多形性室速多见，常见于器质性心脏病。合并缺血、心衰，低氧血症的病人出现短阵性多形性室速，是出现严重心律失常的征兆。

诊治要点：①正常QT间期的多形室速十分强调病因和诱因的纠正。去除病因后室速往往自行消失。伴发于急性心肌缺血的多形室速需要按照急性冠状动脉综合征进行规范化治疗，必要时进行主动脉内球囊反搏或急诊血运重建。②偶尔出现的短阵性多形性室速，没有严重血流动力学障碍时，无须立即处理，可严密观察，查明原因。③在纠正病因和诱因的同时，若室速发作频繁，可针对心律失常本身进行治疗，治疗措施与单形性室速的治疗无明显差别，可应用β-受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因。

（七）心室颤动（室颤）/无脉性室性心动过速（无脉性室速）

室颤心电图特点为连续、不规则且振幅较小波动，QRS波群和T波完全消失，纤颤波幅＜0.5m V，频率为250～500次/min。无脉性室速指出现快速致命性室性心动过速，同时不能启动心脏机械收缩。也可有心室率减慢，心电—机械分离，心排血量为零或接近为零。病人表现为突然意识丧失，抽搐。听诊心音及脉搏消失，血压测不到，呼吸呈叹息样，继之呼吸停止，是心搏骤停的一种常见形式。

治疗建议：

1．院外无目击者的室颤、无脉性室速病人处理 急救人员到达现场后应立即进行初级心肺复苏（CPR），包括胸外按压、开放气道、救生通气、电复律。高质量的CPR是抢救成功的重要保障。

2．院内有目击者的室颤和无脉室速病人的处理 若有除颤器，可立即进行电复律。

3．尽早电除颤 一旦取得除颤器，应立即以予双相波200J/单相波360J、非同步直流电复律，除颤后立即重新恢复CPR，直至5个周期的按压与通气后核实心律，确定是否需要再次除颤。

4．CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药。在心搏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用；在CPR和除颤后，可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗。

（1）肾上腺素：当至少除颤1次和CPR2min后室颤/无脉室速仍持续时，可给予静脉应用肾上腺素1mg/次，每3～5min重复一次。

（2）胺碘酮：当室颤/无脉室速对CPR、除颤和肾上腺素治疗无反应时，在持续CPR下可考虑给予胺碘酮300mg或5mg/kg，用葡萄糖溶液稀释后快速静注。静注胺碘酮后应再次以最大电量除颤。如循环未恢复，可再追加一次胺碘酮，150mg或2.5mg/kg加入20m L葡萄糖内快速静注。

（3）利多卡因：如果没有或不能用胺碘酮，可用利多卡因。初始剂量为1～1.5mg/kg静注。如果为室颤/无脉室速持续，每隔5～10min后可再用0.5～0.75mg/kg静注，直到最大剂量3mg/kg。

（4）硫酸镁：当心搏骤停为Td P时，可以给予硫酸镁1～2g，加入5％葡萄糖10m L内稀释静注。其他心律失常不推荐使用硫酸镁。

5．室颤或室速终止后，应采用心肺复苏指南中复苏后处理的措施维持病人的稳定，并对心搏骤停的可逆原因及因素进行处理，包括纠正组织缺氧、电解质紊乱、机械因素及血容量不足。

（八）室速/室颤风暴

室速风暴是指24h内自发的VT/室颤≥2次，并需要紧急治疗的临床症候群。病人表现为反复发作性晕厥，可伴交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高、呼吸加快、心率加快、焦虑等。心电监测记录到反复发作的室速/室颤。室速风暴可见于各种类型的室速和室颤。

诊治建议：

1．纠正诱因，加强病因治疗 如急性心肌梗死病人伴室速风暴，及时再灌注治疗是控制心律失常的基础。

2．电复律 在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发作进行电复律。在转复心律后，必须进行合理的心肺脑复苏后治疗。

3．抗心律失常药物 首选胺碘酮。室速风暴时，胺碘酮可终止心律失常发作，更重要的是预防复发。

4．β-受体阻滞剂 在抗心律失常药的基础上联合使用β-受体阻滞剂可发挥协同作用。

5．抗心律失常药物联合治疗 可以联合使用胺碘酮和利多卡因，每种药物的剂量可按单独使用时应用。在心律失常控制后，首先减少利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。

6．对持续单形室速，频率＜180次/min且血流动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激而使其终止。

7．镇静 应用抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。

8．若病人已安装ICD，可调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。

（九）缓慢型心律失常

缓慢型心律失常是指窦性心动过缓、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、传导阻滞（包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞、心室内传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状。严重的心动过缓可造成低血压、心绞痛、心衰加重、晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理。常见的可造成血流动力学障碍的情况包括严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，心搏骤停，心脏电—机械分离。注意有些心动过缓（如Ⅲ度房室阻滞）可继发QT间期延长而发生快速性室性心律失常（Td P），产生心源性脑缺血症状。

诊治建议：

1．若心动过缓造成血流动力学障碍，如低血压、心绞痛、心衰加重、晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理。

2．无灌注的缓慢性心律失常（如心室停搏或无脉性电活动）往往是疾病终末期的表现，可造成心搏骤停，应实施心肺复苏。

3．药物治疗 首选阿托品，起始剂量为0.5mg静脉注射，必要时重复，总量不超过3.0mg。二线药物包括肾上腺素、异丙肾上腺素和多巴胺。肾上腺素在阿托品或起搏无效时可以使用，起始剂量为2～10μg/（kg·min），根据反应调整剂量；异丙肾上腺素2～10μg/min静脉输注，根据心率和心律反应调速；多巴胺2～10μg/（kg·min），可以单独使用，也可以和肾上腺素合用。注意当合并急性心肌缺血或心肌梗死时，应用上述药物可导致心肌耗氧量增加，会加重心肌缺血，可产生新的快速型心律失常。

4．起搏治疗 对有血流动力学障碍但仍有脉搏的心动过缓者，应尽早行起搏治疗。起搏方法有经食管电极起搏、经皮起搏、经静脉起搏等方法。

5．积极寻找并治疗可逆性诱因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心脏压塞、张力性气胸、酸中毒、药物过量、体温过低和高钾血症等。