第二节 急性冠状动脉综合征

一、病因

急性冠状动脉综合征（简称急性冠脉综合征；acute coronary syndrome，ACS）是以由于冠状动脉粥样斑块表面出现破溃，血小板黏附并聚积在破溃斑块表面，与纤维蛋白原相互结合产生纤维蛋白，进而激活凝血系统，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。根据冠状动脉血栓堵塞程度的不同，临床表现为ST段抬高心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高ACS，后者是包括不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的临床综合征。在多数成人病人中，ACS是心脏猝死的最主要原因。

二、临床特点

（一）临床表现

1．症状 ①ACS病人典型症状包括发作性胸骨后闷痛、紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌部等部位，呈间断性或持续性，伴出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、晕厥等。②不典型症状有牙痛、咽痛、上腹部隐痛等，常见于老年人、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症病人。③同时还应注意冠心病家族史、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。④还有一些特殊类型ACS，如极年轻型ACS病人，他们多有高胆固醇血症或家族性高胆固醇血症等病因；其次是不携带高危因素的ACS病人，这类病人没有家族病史以及高胆固醇血症、糖尿病、高血压等病史；还有绝经期前的女性，一般认为女性绝经后冠心病风险增加，而近期研究发现40岁左右女性在造影检查中可存在严重狭窄。

2．体征 绝大多数ACS病人无明显体征。高危病人心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺部湿啰音或原有湿啰音增加（Ki11ips分级评估）、第三心音，可变化的二尖瓣收缩期杂音。STEMI时，可出现心包摩擦音。另外，要注意神志、皮肤黏膜、动脉血压变化，颈静脉是否怒张，心率和节律的改变。

（二）辅助检查

1．心电图表现 心电图一直作为心肌缺血损伤及心律失常的重要辅助诊断工具，也是决定溶栓、PCI或药物干预治疗的一项重要标准。

ACS的心电图异常包括PR段、QRS波群、ST段或T波的改变，可出现病理性Q波、新发左束支传导阻滞等。最早期的表现为ST段和T波的改变，相邻2个以上导联T波波幅对称性增高，提示随后ST段可能抬高。ST段抬高的导联往往可见R波波幅增高、增宽。T波增高往往反映了缺血心肌的传导延迟。一过性Q波可见于急性缺血发作，偶尔见于成功再灌注的急性心肌梗死病人。相邻导联是指前壁导联（V1～V6）、下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、a VF）、侧壁或心尖导联（I、a VL）。V3R和V4R导联，反映右心室情况。

心电图表现ST段抬高的病人中，82％～94％为STEMI；也存在无心肌缺血的情况，如左束支传导阻滞、左室肥大、心包炎或早期复极。多数ST段下降病人最终诊断为NSTEACS。

（1）急性ST段抬高心肌梗死STEMI的ECG演变：最早变化为R波和T波振幅增加。所谓超急期ECG表现为T波高尖，之后ST段迅速抬高至最大限度，多数病人在最初12h内ST段逐渐恢复。R波降低和异常Q波在STEMI最初2h内可见，通常9h（4～14h）内完成演变。ST段抬高导联常出现T波倒置，下壁STEMI的ECG演变比前壁STEMI更快；梗死后持续数周或数月仍有ST段抬高表现，可能有室壁瘤形成。STEMI急性期再度出现ST段抬高，表明可能发生梗死扩展。

（2）相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征见表5-1。

（3）ST段压低：ST段代表心脏复极过程，ST段压低提示心内膜下有损伤电流，心内膜下ST向量指向心室腔远离对应心外膜表面的导联，形成对应的ST段压低。在NSTE-ACS和STEMI，对应导联会出现ST段压低。无心肌缺血的ST段压低包括通气过度、左室肥厚、洋地黄影响和高钾血症。

（4）T波倒置：T波倒置可能发生在心肌缺血所致心肌复极延迟。不稳定型心绞痛病人在心前区导联（V1～V4）T波深倒置提示冠状动脉前降支高度狭窄，被称为左前降支T波综合征。而成功的冠状动脉再灌注会使T波恢复正常，并可提高左心室功能。T波倒置也可由NSTE-ACS引起或出现在STEMI演变期后。非缺血心脏疾病，如脑血管意外，ECG也表现为T波倒置。

2．心肌损伤标志物

（1）磷酸肌酸同工酶（CK-MB）：CK-MB升高提示有心肌坏死，对AMI诊断灵敏性可达98％，如CK-MB较正常升高2倍可证实发生心肌坏死。CK-MB一般在症状出现后4h开始升高，16～24h达峰值，所以对指导非典型ECG变化心肌梗死的早期再通治疗有其局限性。

（2）心肌肌钙蛋白：肌钙蛋白T（cTnT）比CK-MB具有更高的特异性和敏感性，特别在心肌损害后2～4h即在外周血中升高，并可维持较高水平2～3周；同时可提供危险分层信息，对ACS病人预后判断有指导意义。STEMI与NSTEMI病人的肌钙蛋白I（cTnI）水平均会升高，而且主动脉夹层、急性肺栓塞、严重心衰与心肌炎等其他疾病也会引起该标志物升高，因此TnI不作为可靠鉴别依据。

3．超声心动图 急诊超声心动图检测可发现心肌缺血时节段性运动减弱，甚至消失；可观察到受损心肌的收缩功能减退以及左室射血分数下降，心肌受损亦可导致心室舒张功能障碍。超声心动图对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病以及心包积液等有重要的鉴别诊断价值。

三、诊断

STEMI的WHO诊断标准：①胸痛持续＞20min，处理后不缓解；②ECG特征性演变；③心肌标志物升高。而NSTEACS的ST特征性变化不明显，心肌标志物检测意义更大；UA心肌标志物不升高或轻微升高。这两种属于ACS中严重程度不同的临床类型。

急性ST段抬高型心梗的临床特点包括持久的胸骨后剧烈疼痛、心电图进行性改变与血清心肌酶升高。疼痛部位及性质与心绞痛基本相同，但疼痛程度重，表现为胸部紧缩感、压迫感、窒息感，也可分为刀割样或烧灼样，常持续20min以上，休息或含硝酸甘油不能缓解。疼痛部位大多在胸骨后、前胸，可放射至下颌、颈部、左肩臂部，部分病人疼痛位于上腹部，可伴有消化道症状。心电图相邻2个导联新发ST段J点抬高，V2V3导联男性≥0.2m V、女性≥0.15m V和（或）其他导联≥0.1m V。急性非ST段抬高型心梗表现为相邻2个导联新发ST段水平或下斜性压低≥0.05m V，和（或）相邻2个导联T波倒置≥0.1m V合并高大R波或R/S＞1。

对于不稳定型心绞痛，临床指标也可通过评估恶化为严重心脏事件的危险性进行危险分层（表5-2）。

当然，我们在实践中也会遇到临床症状和心电图改变均不典型的急性冠状动脉综合征病人，这类情况需要结合心肌损伤标志物、超声心动图、核素扫描及冠脉CTA等鉴别手段进行谨慎判断。

四、处理

为预防ACS病人发生猝死，院前急救应注重“生存链”的概念，包括早期呼救，早期CPR，早期除颤和早期高级心血管生命支持（ACLS），为后期综合治疗奠定基础。

（一）院前急救

1．立即进行心电、血压、呼吸、氧饱和度检测，评估生命体征，时刻做好电除颤和CPR的准备，施行现场急救。

2．到达现场后10min内完成心电图检查，快速明确诊断。

3．维持生命体征稳定，包括吸氧（吸入氧浓度4L/min，使氧饱和度＞93％）、心电监护、口服药物及开放静脉通道。

（1）静脉注射吗啡2～4mg，如效果不佳，可以重复使用。

（2）硝酸甘油缓解疼痛，首次0.5mg，舌下含服，3～5min可重复。静脉应用硝酸甘油，应控制滴速在10～20μg/min，检测血流动力学，注意观察临床反应，每5～10min增加5～10μg，治疗终点是临床症状得到控制，血压正常者平均动脉压下降10％，高血压者平均动脉压下降30％。收缩压＜90mm Hg时，应减慢滴速或暂停使用。

（3）β-受体阻滞剂及抗心律失常药物：根据病人实际情况给予。

（4）对持续胸痛＞15min和心电图ST段抬高无禁忌证的病人，即刻给予阿司匹林300mg顿服；如有可能，可加服氯吡格雷300mg。

4．如怀疑STEMI，则考虑及早行再灌注治疗和必需的辅助治疗。优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院；如条件允许，将病人直接送至导管室。

5．拨打医院专用电话，联系并进行确认，转运病人至急诊科；有条件可利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院。

6．完成病人及资料的交接手续并签字确认。

（二）急诊科救治

1．完成交接，妥善记录保管救护车送诊病人的院前急救信息。

2．10min内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其他血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗。

3．核对病人发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。如STEMI确诊病人无禁忌，可补充负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75～600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定。

4．抗凝治疗 使用依诺肝素皮下注射或普通肝素静脉应用，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定。

5．吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定。

6．如确诊STEMI，迅速评估早期再灌注治疗的适应证和禁忌证，心内科会诊确定再灌注治疗方案，签署知情同意书。静脉溶栓者立即在急诊科治疗。需急诊PCI者，一键启动导管室，按照转运预案转运病人至导管室，避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机。

7．其他保守治疗 将病人送至心内科重症监护室。

（三）急诊PCI类型及适应证

急诊PCI包括直接PCI、转运PCI及溶栓后PCI，后者包括补救PCI和溶栓3～24h造影后的PCI等。

1．直接PCI 目标应为急诊至球囊扩张时间＜90min。发病12h内（包括正后壁心肌梗死）的STEMI病人，包含伴有新出现左束支传导阻滞的病人；伴心源性休克或严重的急性心力衰竭的病人，不用考虑时间延误；发病12～24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据的病人。

2．转运PCI STEMI病人首诊于不可行PCI医院，需将病人尽快转至可行PCI医院接受进一步血运重建治疗：如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟≤120min时，应将病人转运至可行急诊PCI的医院；如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟＞120min，则应于溶栓治疗后，将病人转运至可行急诊PCI的医院；合并心源性休克或严重心力衰竭的病人应立即转运至可行急诊PCI的医院，无须考虑时间延误；有溶栓禁忌的病人应立即转运至可行急诊PCI的医院，无须考虑时间延误。

3．溶栓后PCI STEMI病人溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI，根据溶栓是否成功，决定溶栓后PCI的类型。

（1）血管再通的间接判断标准：符合下述任意2项（①＋③除外）支持溶栓成功，包括：①开始溶栓后60～90min，抬高的ST段至少回落50％；②c Tn峰值提前至发病12h内，CKMB酶峰提前到14h内；③开始溶栓后2h内，胸痛症状明显缓解；④开始溶栓后2～3h内，出现再灌注性心律失常。

（2）可行PCI医院可以采用冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。

（3）处理原则 对溶栓失败者，尽早实施补救性PCI；对溶栓成功者，于3～24h进行冠状动脉造影和必要时行PCI治疗。

四、静脉溶栓

目标要求急诊到开始溶栓时间＜30min，根据时间延误，确定适宜病人是否即刻行溶栓治疗。可选择不同种类溶栓剂。

1．溶栓适应证 发病≤3h的STEMI病人，在不能行PCI医院，优先考虑溶栓；发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min的STEMI病人，可考虑溶栓；无急诊PCI条件，发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高＞0.1m V，或血流动力学不稳定的病人，仍可考虑溶栓。

2．溶栓禁忌证

（1）绝对禁忌证：既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中；脑血管结构异常（如动静脉畸形）；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史（不包括4.5～5h内急性缺血性卒中）；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱内外科手术。

（2）相对禁忌证：高龄≥75岁；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（收缩压≥180mm Hg或者舒张压≥110mm Hg），应在控制了血压的基础上（收缩压＜160mm Hg）开始溶栓治疗；心肺复苏胸外按压持续时间＞10min或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；痴呆或已知其他颅内病变；3周内创伤或进行过大手术；4周内发生过内脏出血；2周内进行过不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；正在应用抗凝剂［国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大］；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；2年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者，不能重复使用链激酶。

3．确定STEMI病人具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。选择适宜的静脉溶栓药物治疗，尽快启动溶栓治疗。

（1）首选特异性纤溶酶原激活剂。阿替普酶（rtPA）：全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg；随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg）；继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg）；总剂量不超过100mg。半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年病人，可采用50mg溶于50m L专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90min内静脉滴注完毕。

（2）尿激酶原：一次用量50mg，先将20mg用10m L生理盐水溶解后，3min内静脉推注完毕；其余30mg溶于90m L生理盐水，30min内静脉滴注完毕。

（3）没有特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性纤溶酶原激活剂。代表药物用法：尿激酶（UK），150万U溶于100m L生理盐水，30min内静脉滴注；链激酶（SK），150万U，60min内静脉滴注。

（4）根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗：溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受48h抗凝治疗，最多8天或至血运重建。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法：

1）根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果＜75岁，则静脉推注30mg，继以每12h皮下注射1mg/kg（前2次剂量最大100mg）；如果≥75岁，则无首剂静脉推注，仅需每12h皮下注射0.75mg/kg（前2次剂量最大75mg）；如肌酐清除率＜30m L/min，则不论年龄，每24h皮下注射1mg/kg。

2）静脉推注普通肝素4000U，继以12U/（kg·h）（最大1000U/h）滴注，维持APTT在正常的1.5～2.0倍。

（5）辅助抗血小板治疗：核对病人发病后至今抗血小板药物用药情况，避免用药过量及重复。阿司匹林：如无禁忌证，STEMI病人可口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg。P2Y12受体抑制剂：若病人年龄≤75岁，则用氯吡格雷300mg负荷量；年龄＞75岁，则用氯吡格雷75mg。

（6）监测出血风险等情况。溶栓治疗的主要不良反应是出血，尤其是颅内出血，也包括再灌注心律失常等，应积极对症处理。

五、NSTE-ACS治疗

首先要对NSTEACS病人进行危险分层：GRACE评分＞140属于高危病人，应尽早接受血管再通治疗；＞108属于中危病人，也应积极地接受早期血运重建治疗。低危病人可接受药物抗血小板或抗凝治疗。

1．抗血小板治疗常包括：阿司匹林首次300mg口服，随后每日75～150mg，长期口服；氯吡格雷首次300mg口服，以后常规每日75mg，9～12个月；普拉格雷用于不能耐受氯吡格雷或替罗非班者，负荷剂量60mg口服，维持量每日10mg，不宜用于卒中病人。

2．抗凝治疗常用磺达肝素、依诺肝素与肝素。抗凝治疗会带来出血风险，对病人进行CRUSADE出血风险评估，出血高危病人治疗应谨慎（图5-1）。

图5-1 急性冠脉综合征救治流程图