第一节 急性左心衰竭的救治

一、病因

1．与冠心病有关的心肌梗死，特别是急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌和腱索断裂、室间隔破裂穿孔等。

2．感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流。

3．其他 原有高血压并出现血压急剧升高，原有心脏病基础上伴发快速型心律失常或严重缓慢型心律失常，输血、输液过多、过快等。

二、临床表现

（一）呼吸困难

是急性左心衰竭最常见，最突出的症状。

1．端坐呼吸 是其特有体征：平卧时呼吸急促，斜卧位时症状明显缓解。严重时，病人被迫采取半坐位或坐位。最严重的病例，常坐在床边或靠背椅上，两腿下垂，上身向前弯曲，借以增强呼吸肌的作用。

2．夜间阵发性呼吸困难 典型者均发生在夜间，平卧后或熟睡数小时后突然憋醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽。轻者，坐起后数分钟可缓解；重者伴咳嗽、咳泡沫痰和哮喘。

（二）急性肺水肿

1．发病期 症状不典型，病人呼吸短促，有时表现为焦虑不安。体检可见皮肤苍白湿冷、心率增快。X线检查于肺门附近可见典型薄雾状或“蝴蝶状”阴影。

2．间质性肺水肿期 呼吸困难，但无泡沫痰。端坐呼吸、皮肤苍白，常有发绀。部分病人可见颈静脉怒张，肺部可闻及哮鸣音，有时伴有细湿啰音。

3．肺泡内肺水肿期 有频繁咳嗽、极度呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等症状。双肺满布大中水泡音伴哮鸣音。

4．休克期 血压下降，脉搏细速，皮肤苍白，发绀加重，冷汗淋漓，意识模糊。

5临终期 呼吸与心律严重紊乱，濒于死亡。

（三）心源性晕厥

晕厥发作持续数秒，并可有四肢抽搐、呼吸暂停、发绀等表现，称为阿—斯综合征。发作大多短暂，发作后意识常立即恢复。

（四）心源性休克

临床上除一般休克的表现外，多伴有心功能不全、肺动脉楔压升高、颈静脉怒张等表现。

三、诊断

根据病史和典型症状和体征结合辅助检查结果即可做出诊断。

急性左心衰应与下列疾病相鉴别。

1．支气管哮喘 均有突然发病、咳嗽、呼吸困难、哮喘等症状。支气管哮喘常有长期反复哮喘史或过敏史，以青年人多见；咳嗽常无痰或为黏稠白痰，合并感染时咳黄痰，常有肺气肿体征，除非合并肺炎或肺不张，一般无湿性啰音；心脏检查常正常；肺功能检查有气道阻力增大，嗜酸性粒细胞增多。

2．成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 发病时有呼吸困难、发绀、肺部湿性啰音、哮鸣音等，易与急性左心衰混淆。ARDS的呼吸困难严重但较少出现端坐呼吸，低氧血症呈进行性加重，普通氧治疗无效或效果差；虽有哮喘伴肺部湿啰音，心脏检查无奔马律及心脏扩大和心脏器质性杂音等。心源性哮喘治疗措施常无明显效果。呼气末正压通气辅助治疗有效。常合并多器官衰竭。

四、处置

急性左心衰是心脏科急症，应分秒必争地抢救治疗。基本原则：病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流；吸氧；应用吗啡、血管扩张剂；快速利尿；应用强心苷，最适用于有心房颤动伴心率快并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者；应用氨茶碱等。

（一）一般措施

1．立即取坐位或半坐位，两腿下垂或放低，也可用止血带结扎四肢，每隔15min轮流放松一个肢体以减少静脉回流，减轻肺水肿。

2．吸氧 一般情况下可用鼻导管供氧，严重缺氧者亦可采用面罩高浓度、大剂量吸氧（5L/min），待缺氧纠正后改为常规吸氧。

3．迅速建立静脉通道，保证静脉给药和采集电解质、肾功能等血标本。尽快送检血气标本。

4．进行包括心电图、血压等在内的各种监测，以随时处理可能存在严重心律失常。

（二）药物治疗

1．硫酸吗啡 立即皮下或肌内注射吗啡3～5mg，或生理盐水稀释后缓慢静脉注射。高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓、房室传导阻滞者慎用或禁用。

2．洋地黄制剂 常首选毛花苷C（西地兰）。近期无用药史者，可用0.4～0.8mg稀释后缓慢静脉注射。

3．利尿药 常用袢利尿药，如静注呋塞米（速尿）20～40mg或布美他尼（丁尿胺）1～2mg，以减少血容量和降低心脏前负荷。

4．血管扩张药 简便急救可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，5～10min/次，最多可用8次。若效果不明显，可改为静脉滴注血管扩张药，如硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明等。若应用血管扩张药过程中血压＜90/40mm Hg（12/5.3k Pa），可加用多巴胺以维持血压，并酌减血管扩张药用量或滴速。

5．氨茶碱 250mg加入5％葡萄糖液20m L内缓慢静注，或500mg加于5％葡萄糖液250m L内静滴，尤适用于有明显哮鸣音者。

6．肾上腺皮质激素 一般选用地塞米松10～20mg静脉注射或静脉点滴。对于有活动性出血者应慎用或禁用。如为急性心肌梗死，除非合并休克，一般不常规应用。

7．多巴胺和多巴酚丁胺 适用于伴低血压者，可单独使用或合用，一般应以中、小剂量开始，根据需要逐渐加大用量；血压显著降低者可短时联合加用间羟胺（阿拉明），以迅速提高血压保证心、脑血液灌注。

（三）治疗原发病，消除诱因

如有高血压，应采用降压措施；如有快速异位性心律失常，要纠正心律失常；如为二尖瓣狭窄，应施行二尖瓣球囊成形术或二尖瓣分离术。

（四）机械辅助呼吸机的应用

用面罩法连续气道正压吸氧治疗，可用于各种原因严重急性左心衰，安全、有效。