第七节 呼吸困难

呼吸困难是指病人主观感觉空气不足或呼吸费力，客观表现为呼吸用力、呼吸急促，病人的呼吸频率、深度和节律改变，严重者可有张口呼吸、端坐呼吸，甚至发绀等。呼吸困难既是症状，又是体征。病人在表述症状时可能会使用多种不同的词语，如胸闷、喘息、气短、气促、气急、憋气、气不够用、胸部紧缩感、呼吸费力、呼吸压迫感、窒息感等。

一、病因

呼吸困难的病因繁多，全身多系统疾病均可导致呼吸困难，以心肺疾病更为多见。

（一）呼吸系统疾病

1．上呼吸道阻塞 食物或异物吸入、会厌炎、声门水肿、声带麻痹、肿物阻塞或压迫、气道烧伤等。

2．下呼吸道阻塞 支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、细支气管炎，肿瘤或异物、分泌物阻塞支气管，肺囊性纤维化等。

3．胸膜或肺部疾病 气胸、胸腔积液、肺炎、肺纤维化、肺不张、尘肺、肺肿瘤等。

4．肺血管疾病 肺动脉栓塞症、原发性肺动脉高压、肺动静脉畸形等。

（二）心血管系统疾病

包括心力衰竭、急性冠脉综合征、心肌病、先天性心脏病、心脏瓣膜疾病、心包积液、缩窄性心包炎、主动脉夹层破裂、休克等。

（三）神经肌肉疾病

脑血管疾病、重症肌无力、格林—巴利综合征、多发性肌炎、膈肌麻痹、多发性硬化、侧索硬化型肌萎缩等。

（四）代谢性疾病

糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、代谢性酸中毒、电解质紊乱、肥胖、尿毒症、卟啉病等。

（五）腹部疾病

大量腹腔积液、弥漫性腹膜炎、气腹、化脓性梗阻性胆管炎、肠梗阻、膈疝、重症胰腺炎、肝肺综合征等。

（六）中毒

有机磷农药中毒、一氧化碳中毒、化学刺激物吸入、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒、其他毒物及药物中毒等。

（七）创伤

颅脑创伤、颈（胸）髓损伤、气道损伤或压迫、创伤性气胸（气腹）、胸膜腔积血、肋骨骨折、气道损伤、膈肌破裂、心脏外伤（心脏压塞、心肌损伤）等。

（八）过度通气

惊恐、癔症、焦虑、抑郁等。

（九）其他

高热、脓毒症、贫血、妊娠、破伤风、狂犬病、变态反应等。

二、诊断要点

（一）病史

迅速了解既往病史及发作史，帮助寻找病因。

（二）临床表现

1．急性发作的呼吸困难常见于哮喘急性发作、心功能不全、急性冠脉综合征、气道梗阻、过敏反应、急性胸膜炎、肺炎、中毒等。

2．突发呼吸困难（或伴胸痛）常见于气胸、急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层破裂、创伤等。

3．呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、变态反应等。

4．对吸气性呼吸困难，特别是伴有“三凹征”的病人，应考虑上气道梗阻，如气道异物、分泌物阻塞、外伤致上气道损伤、喉水肿、声带麻痹、肿瘤阻塞或压迫等。

5．与体位有关的呼吸困难：端坐呼吸常见于左心衰竭，也可见于COPD、神经肌肉疾病；夜间阵发性呼吸困难常为左心功能不全的早期表现，也可见于COPD；侧卧位呼吸困难可见于一侧肺及胸膜疾病，如一侧肺大面积实变或不张、胸腔积液、气胸等。

6．呼吸困难伴咳嗽、咳痰、发热见于肺部感染性疾病，结合流行病学须与SARS、高致病性禽流感等鉴别。

7．呼吸困难伴颈静脉怒张见于右心衰竭、心脏压塞、上腔静脉梗阻等。

8．Kussmaul呼吸见于代谢性酸中毒，如尿毒症代谢性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、中毒缺氧致代谢性酸中毒等。

9．潮式呼吸常见于呼吸中枢抑制，如脑梗死、颅内出血、药物中毒等。

10．外伤病人出现呼吸困难时，须排除血胸、气胸、肺挫裂伤、心脏压塞、心脏损伤等。

三、院前急救处理

1．吸氧。

2．合适体位 左心衰、COPD病人采取半卧位；休克、贫血、急性心肌梗死、脑卒中等病人取平卧位。

3．维持气道通畅 保持气道开放，帮助排痰，必要时放置口咽通气道或人工气道并给予呼吸支持，呕吐病人防止窒息。

4．监护 监护病人血氧饱和度及呼吸、血压、心电等，推荐开展呼气末二氧化碳监测，以及血糖、酮体、动脉血气分析、Sp CO2等检查。

5．开放静脉通道，补充电解质、血容量。

6．病因治疗 根据病人情况给予相应治疗，如气道异物致呼吸困难严重或伴缺氧、意识改变病人须及时帮助排出异物，儿童及成人可应用Heimlich手法帮助病人排出异物；张力性气胸病人可行紧急排气治疗。

7．及时安全转运，与院后联系沟通。