第六节 呕 血

一、定义

呕血指上消化道出血，即屈氏韧带以上部位的消化道因各种病因发生出血，范围包括食管、胃、十二指肠、胆道及胰腺。呕血一般伴有黑便，而黑便不一定伴有呕血。如果出血量不大，而且血在胃内存留的时间较久，可在胃酸的作用下使血红蛋白变为正铁血红蛋白而呈咖啡样，故可呕出褐色或深褐色咖啡样物。上消化道出血经过肠道时，若停留时间过久，经过肠道中细菌的作用，变成硫化铁。因硫化铁可刺激肠黏膜分泌黏液，使其表面发亮而呈柏油样，故称为柏油样便。如果出血量大，在胃肠道内停留的时间短暂，红细胞就不能完全被破坏，可排出暗红色血便，酷似下消化道出血。

消化道出血量在5～10m L，粪隐血试验即可呈阳性。出血量在50～100m L，即可出现黑便。胃内积血量在250～300m L，即可引起呕血。

二、病因

呕血的病因非常多，最常见的是消化系统疾病。

（一）消化系统疾病

1．食管疾病 如反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）、食管损伤等。门脉高压所致的食管静脉曲张破裂及食管异物戳穿主动脉均可造成大呕血，并危及生命。

2．胃及十二指肠疾病 最常见的是消化性溃疡，包括胃溃疡、十二指肠溃疡，其次为急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤，少见的有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、憩室炎、结核、克罗恩病等。

3．门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血。

（二）上消化道邻近器官或组织的疾病

如胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血等，均可使大量血液流入十二指肠导致呕血；此外，还有急/慢性胰腺炎，胰腺癌合并胰腺脓肿破溃，主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠，纵隔肿瘤破入食管等。

（三）全身性疾病

1．血液系统疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如抗凝药使用过量）等。

2．感染性疾病 流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、急性重型肝炎、败血症等。

3．结缔组织病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。

4．其他 尿毒症、肺心病、呼吸衰竭等。

综上所述，呕血的病因甚多，但以消化性溃疡最为常见，其次为肝硬化所致食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。因此考虑呕血病因时，应首先考虑上述四种疾病。病因未明时，也应考虑一些少见疾病。

三、诊断思路

（一）上消化道出血的确定

1．呕血应与咯血相鉴别 呕血还应和鼻出血、拔牙和扁桃体切除术后吞下血液相鉴别。

2．失血性周围循环衰竭 急性周围循环衰竭是急性失血的后果，其程度的轻重与出血量及失血速度有关。

（二）出血的病因诊断

既往病史、症状与体征可为呕血的病因提供重要线索，但确定出血的原因与部位须靠辅助检查。呕血伴随下列症状，有提示诊断的意义：

1．伴黄疸者，可见于肝硬化、出血性胆管炎、钩端螺旋体病、重型肝炎、壶腹癌等。

2．伴蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张者，提示肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血。

3．伴皮肤黏膜血管瘤或毛细血管扩张者，提示可能为上消化道血管瘤或遗传性出血性毛细血管扩张症。

4．伴皮肤黏膜出血者，需注意血液病、败血症、钩端螺旋体病、重型肝炎、尿毒症等。

5．伴左锁骨上窝淋巴结肿大者，须考虑胃癌与胰腺癌。

6．伴寒战高热者，应注意急性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症等。

7．在休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅脑外伤等之后发生呕血，应考虑应激性溃疡。

四、处理

呕血的治疗较为紧急，治疗根据呕血量大小、基础疾病而有所不同，最主要的是迅速评估血流动力学状态，维持有效循环血容量，确定病因，止血，预防出血复发。

1．一般救治 须卧床休息，保持安静；严密观察血压、脉搏、出血量和尿量，建立静脉通路；呕血者禁食，24h后未再呕血者可进食清淡流食，但宜凉或冷食，仅有黑便者可不禁食，但宜进流食。

2．保持呼吸道通畅 防止误吸，必要时予吸氧。

3．积极补充血容量 应及时补充血容量，视病情给予输液、输血，应保持血红蛋白不低于90～100g/L。

4．止血 根据病因、病情，可选用去甲肾上腺素、垂体后叶素、西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、凝血酶等。