第五节 咯 血

一、定义

咯血是指声门以下呼吸道或肺组织出血，经口咯出。大咯血指一次咯血量超过200m L，或24h内咯血超出400m L，或48h内咯血超出600m L，或持续咯血而需输液以维持血容量。咯血可引起气道阻塞，导致窒息。急性（致死性）大咯血是指急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血量在2000m L以上者。短时间内咯血300～400m L者，血压和脉搏可无改变；咯血量增至700～800m L时，血压和脉搏可有轻度改变；如一次咯血量达1500～2000m L或更多，即可发生休克。

二、病因

引起咯血的疾病并非只局限于呼吸系统疾病。常见病因如下：

1．呼吸系统疾病 如肺结核、支气管扩张、支气管炎、肺脓肿、肺癌、肺炎、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺孢子虫病、肺真菌病、支气管结石、肺部转移性肿瘤、肺腺瘤、矽肺等。这些炎症导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，或黏膜下血管溃破，从而引起出血。

2．循环系统疾病 常见的有风湿性心脏病二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、肺动脉高压、主动脉瘤、肺梗死及肺动静脉瘘等。

3．外伤 胸部外伤、挫伤、肋骨骨折、枪伤、爆炸伤，医疗操作（如胸腔或肺穿刺、活检、支气管镜检查等）偶也可引起咯血。

4．全身出血倾向性疾病 常见的如白血病、血友病、再生障碍性贫血、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺型鼠疫、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、慢性肾功能衰竭、尿毒症等。

5．其他较少见的疾病或异常情况 如替代性月经（不从阴道出血）、氧中毒、肺出血肾炎综合征、鼻窦炎、内脏易位综合征等。

三、临床表现

1．咯血先兆 约60％大咯血出现前2min至24h，可先有出血侧胸内发热感、喉痒、胸部或喉部有痰鸣声，心悸、头晕等。

2．发热 短期低度发热多为组织内血液吸收产生的吸收热；持续中度以上的发热，应考虑咯血引起原发病变恶化，如结核病变的播散或合并其他感染。

3．呼吸困难 大咯血或咳嗽反射机制减弱的老年人，即使小、中等量咯血，也能并发急性大叶或全叶肺不张，引起不同程度的呼吸困难。

4．贫血 长期小量或短期大量咯血，均可引起不同程度的贫血。

5．休克 空洞内的动脉瘤破裂或动脉破裂，由于出血迅猛、时间短，机体来不及代偿，血容量迅速下降，此时病人可有恐惧、紧张、窒息时缺氧等，均可导致失血性休克。

6．窒息 肺部病变广泛、肺功能差、年老、衰弱、咳嗽无力的病人，大咯血时容易合并窒息。

四、诊断

诊断应根据咯血的严重程度、出血量和出血速度，按轻、重、缓、急尽快做出病因和出血部位的判定。对于大咯血者，则应在简单询问病史、体检后，做出初步诊断，首先进行抢救和对症治疗，然后视病情和需要做进一步检查，以明确病因。

1．咯血为初次或多次 如为多次，应注意此次咯血与以往有无不同。青壮年咳嗽咯血伴有低热者应考虑肺结核。中年以上的人，尤其是男性吸烟者，应注意肺癌的可能性，需细致询问和观察咯血量、色泽，是否有痰；询问个人史时须注意结核病接触史、吸烟史、月经史、职业性粉尘接触史、生食螃蟹史等。

2．病人呈慢性病容、消瘦，应考虑消耗性疾病，如肺结核、肺癌和慢性肺脓肿等；支气管扩张症、慢性肺脓肿、发绀型先天性心脏病、感染性心内膜炎所致者，可有杵状指（趾）；有黏膜和皮下出血、鼻出血、牙龈出血等全身出血倾向者，应注意血液病；急性热病病容，肌肉酸痛伴皮肤、黏膜、内膜出血者，结合流行病学特征应考虑钩端螺旋体病和流行性出血热；中老年病人扪及锁骨上淋巴结肿大，要注意肺癌或肿瘤肺转移；心脏扩大，伴心律失常、心脏杂音者，应考虑心源性咯血；肺部局限性哮鸣音持续存在，应考虑支气管狭窄、阻塞，应排除支气管肺癌。咯血伴胸痛者，多见于肺梗死、肺炎球菌性肺炎；咯血伴呛咳者，多见于支气管肺癌，伴血痰见于肺脓肿；大量咯血者多见于空洞性肺结核，支气管扩张动脉瘤破裂等。国内文献报告，无黄疸型钩端螺旋体病也可引起致命的大咯血。

五、鉴别诊断

（一）咯血的鉴别诊断

1．与口、鼻腔出血鉴别 血均可从口中吐出，呈鲜红色，经口、鼻、咽部检查可发现鼻中隔前下方有出血灶；鼻后孔出血者，血可沿咽后壁下流即可诊断。

2．与呕血（上消化道出血）相鉴别 与咯血的鉴别有时较难，需仔细区别（表4-4）。

（二）常见咯血疾病鉴别

1．感染性疾病 肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、慢性支气管炎、肺真菌病、肺出血型钩端螺旋体病、肺梅毒病、流行性出血热、肺阿米巴病、肺包虫囊肿。

2．支气管、肺肿瘤及其他恶性肿瘤。

3．肺血管疾病 肺梗死、肺动静脉瘘、尘肺病、肺囊肿。

4．心血管疾病 风湿性心脏病二尖瓣狭窄、肺动脉高压、慢性心功能不全、主动脉动脉瘤破裂、心血管药物所致咯血。

六、处置

向家属充分解释病情，使其了解大咯血的危险性。

1．大咯血对人体的影响 除咯血的量和出血的速度外，还与病人的一般状况有关，久病体弱者即使出血小于300m L也可能是致命性的。

2．大咯血造成的直接危险主要是窒息和失血性休克，间接危险是继发肺部感染或血块堵塞支气管引起肺不张，如为肺结核病人还可通过血行播散。

3．体位 保持镇静，不要惊慌。令病人取卧位，头偏向一侧，鼓励病人轻轻将血液咯出，以避免血液滞留于呼吸道内。如已知病灶部位，则应取患侧卧位，以避免血液流入健侧肺内。出血部位不明时，则使病人取平卧位，头偏向一侧，防止窒息。

4．镇静，避免精神紧张 给予精神安慰，必要时可给予镇静药。

5．镇咳 咳嗽剧烈的大咯血病人，可适量给予镇咳药，但一定要慎重。禁用强力的镇静止咳药，以免过度抑制咳嗽中枢，使血液堵塞气道，引起窒息。

6．密切观察病人的咯血量、呼吸、脉搏等情况，防止休克的发生。

7．勿用力排便，防止用力大便而加重咯血。

8．保持呼吸道通畅。如病人感胸闷、气短、喘憋，要帮助病人清除口鼻分泌物，保持室内空气流通，有条件时给予吸氧。

9．病人取侧卧位，禁止拍背，适当镇咳，防止误吸、窒息。

10．应用止血药物纠正出血倾向 可用止血芳酸（疗效不确切）、酚妥拉明10～20mg加入500m L葡萄糖液静脉滴入，注意监测病人生命体征。

11．呼吸衰竭或不能维持气道通畅时，立即行气管插管人工辅助通气。