第四节 昏 迷

一、定义

昏迷（coma）是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对外界刺激不会出现有意识的反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射。昏迷是临床上常见的急症之一，死亡率高，应及时诊断和处理。

二、意识障碍的程度

（一）意识障碍分级

临床上判断病人是否昏迷和昏迷的程度，主要根据病人对声、触、压、疼痛等刺激的言语、行为运动反应，以及各种反射障碍的表现来决定。

1．嗜睡 为早期表现。病人持续处于睡眠状态，但能被唤醒，能基本正确回答问题，检查也能配合，停止刺激后即又入睡。

2．昏睡 只能被较重的痛觉或较响的言语刺激唤醒，回答问题模糊、不完全，刺激停止后即又入睡。

3．浅昏迷 病人意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。

4．深昏迷 自发性动作完全消失，对任何外界刺激均无反应。角膜反射、瞳孔对光反射及腱反射均消失，巴宾斯基征持续阳性，生命体征也常有改变。

（二）几种特殊类型的意识障碍

1．去皮质综合征 见于缺氧性脑病，其次为皮质损害较广泛的脑血管病及外伤。表现为无意识的睁眼闭眼，眼球可活动，瞳孔对光反射、角膜反射存在，四肢肌张力增高，病理反射阳性。但病人无自发动作，对外界刺激不能产生有意识的反应，大小便失禁，有觉醒和睡眠周期，保持上肢屈曲，下肢伸直性强直状态，称为去皮质强直。

2．无动性缄默症 又称睁眼昏迷，系脑干上部或丘脑的网状激活系统受损导致。病人能注视周围人物，貌似觉醒，但不能言语和活动，肌肉松弛，大小便失禁，刺激不能使之清醒。

3．闭锁综合征 又称去传出状态，见于脑桥基底部受损。病人表现为脑桥以下脑神经及四肢瘫痪，能以眼球上下运动表达意志，意识清楚，但身体不能动，不能言语，常误认为昏迷。

4．心因性昏迷（psychogeni ccoma） 也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些病人即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。

5．意志缺乏症（abulia） 病人处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且病人对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变病人。

三、昏迷的病因与分类

（一）病因学

严重昏迷提示大脑半球、间脑和/或上脑干的功能障碍。小脑幕上结构的局灶性病变可广泛损害两侧大脑半球，也可以通过严重的脑水肿使半球结构压迫间脑的激活系统与中脑，引起经小脑幕切迹的脑疝导致脑干损伤。原发的小脑幕下（脑干或小脑）病变可压迫或直接损伤自中脑中部至间脑（通过向上的压迫）之间任何部位的网状结构。代谢性或感染性疾病可通过血液成分的改变或毒素的存在抑制大脑半球和脑干的功能。脑血流量的减少（如晕厥或严重心力衰竭）或脑的电活动的改变（如癫痫发作）也都能造成意识障碍。脑震荡、抗焦虑药物以及麻醉剂可以引起意识障碍而不伴有可被察觉的脑部结构性变化。

（二）病因学分类

昏迷发生的病因较为复杂，是牵涉多个学科的一系列疾病。由于病人不能与医生有效合作，因此面对昏迷病人查询发生的原因，常很棘手。目前临床尚无统一的病因分类方法，一般分为两大类。

1．颅内疾病

（1）颅内感染性疾病。

（2）脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血等。

（3）颅内占位性病变。

（4）闭合性颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等。

（5）颅内压增高综合征。

（6）癫痫。

2．全身性疾病

（1）重症急性感染性疾病：病毒感染、细菌感染、立克次体感染、螺旋体感染等全身性感染引起的感染中毒性脑病。

（2）内分泌及代谢障碍性疾病：垂体性脑病、甲状腺危象、黏液水肿性昏迷、肾上腺皮质功能减退性昏迷、尿毒症性脑病、肺性脑病、肝性脑病、低血糖性昏迷、高血糖性昏迷、妊娠中毒症。

（3）心源性脑病：见于阵发性心动过速、房室传导阻滞、病态窦房结综合征引起的Adams-Stokes综合征。

（4）水、电解质平衡紊乱及酸碱中毒：稀释性低钠血症、高氯性酸中毒、低氯性碱中毒。

（5）外因性中毒：工业毒物（如一氧化碳、四氯化碳、氯甲烷、甲醛）中毒、农药（如有机磷等）中毒、药物（如安眠药、麻醉药、抗精神病药等）中毒、植物与蕈类（如毒蘑菇等）中毒、动物类（毒蛇、河豚等）中毒、酒精中毒。

（6）物理性及缺氧性损害：高温中暑（热射病）、触电、淹溺、高山病。

四、昏迷的诊断

病人来诊后病因往往不明，诊断需有序进行。首先要保持呼吸道通畅，检查呼吸、血压、脉搏、心电图；了解基本情况后，再进行其他检查。诊断围绕是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因进行。

（一）病史

1．昏迷起病的缓急 急性起病多见于脑血管病、外伤和中毒性疾病；亚急性起病常见于各类脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病等；逐渐发生者多见于颅内肿瘤和慢性硬膜外血肿；阵发性昏迷多见于肝性脑病。

2．注意昏迷是否突然出现，还是在病程中出现 如以眩晕等为首发症状者，应考虑椎基底动脉供血不足；以剧烈头痛、恶心、呕吐为首发症状者，多为急性脑血管病；急性颅内感染或颅外感染性疾病所致者，昏迷前多有发热等。

3．有无外伤、毒物接触史及病人所处的环境 如有无一氧化碳中毒、中暑、电击伤等。

4．有无引起昏迷的内科疾病 如有无糖尿病、肝性脑病、肺性脑病或尿毒症性脑病。

5．短暂昏迷者，应询问有无癫痫病史。

（二）体格检查

1．体温 高热见于重症感染如肺炎、败血症、脑膜炎等；脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血；夏季病人高热至41℃或以上，在高温环境下出现者须考虑中暑；体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷，也见于休克、黏液性水肿与冻伤等。

2．脉搏 脉率显著减慢至40次/分钟以下，须考虑房室传导阻滞；心搏减慢合并潮式呼吸、血压增高，则提示颅内压增高；脉（心）搏消失则是心搏骤停的表现；脉搏增快见于急性全身感染、颠茄类和吩噻嗪类等药物中毒、休克、心脏异位节律等。

3．呼吸 明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制。

脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声；代谢性酸中毒时（如糖尿病与尿毒症昏迷）常出现Kussmaul呼吸，呼吸深大而规律，频率正常；呼气带氨臭味见于尿毒症；呼气带烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；酒精中毒时呼气带酒味；有机磷中毒时呼气带大蒜气味；出现肝臭者提示为肝性脑病；周期性Cheyne-Stokes呼吸见于双侧大脑半球疾病或间脑病变，呼吸不规则（延长的或共济失调性吸气）则见于脑桥下部或延髓上部的病变；过度换气通常反映代谢性或肺部疾病，如甲状腺功能减退、慢性肺心病合并二氧化碳潴留时可出现换气不足，但有时候也反映脑桥上部或中脑的损害。

4．血压 严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等；麻醉剂与安眠药中毒、内出血、心肌梗死、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低。

5．皮肤 面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病、脑出血等；皮肤黏膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等；皮肤呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒；皮肤有出血点须注意败血症、伤寒、感染性心内膜炎、血液病等；皮肤有色素沉着可见于慢性肾上腺皮质功能减退症。

6．脑膜刺激征 首先表现为颈项强直，将头部前后屈曲时有抵抗感，左右旋转时则无抵抗感；深昏迷时脑膜刺激征可不出现。蛛网膜下腔出血病人有时需经24～48h颈项强直才明显，此时脑脊液检查呈血性，有诊断价值。

7．瞳孔 子痫、癫痫发作时，颠茄类、巴比妥类、可待因、奎宁、氰化物、麻黄碱、乌头碱、可卡因等中毒，或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；小脑幕上疝或颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤压迫动眼神经，常可见一侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、乙醇、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小；桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖，但对光反射保存；对光反应障碍最常见于视神经中枢病变；若对光反应变化不定，提示为中毒、代谢性疾病或颅内压不稳定；固定而散大的瞳孔常由于严重的器质性病变所致；中脑受损或严重的安眠药中毒时，瞳孔呈中等大小，反射消失；在大多数代谢性疾病、大脑半球疾病或心因性意识反应消失病例中，瞳孔对光反射都正常。

8．眼底 颅脑损伤或颅内出血后12～24h内可出现视盘水肿。若视盘水肿非常严重，常提示慢性颅内高压，多由颅内占位性变所引起；玻璃体下出血可见于蛛网膜下腔出血。

9．眼球运动 脑干病变可出现各种眼肌与眼睑瘫痪。

眼脑反射检查（头旋转时的眼反射运动和冰水刺激内耳的前庭眼反射运动）有助于脑部病变的定位诊断。在下丘脑疾病，半球受到抑制的病例中，外耳道灌注冷水引起的前庭—眼球反应可显示可向双侧的强直性同向性偏斜，哪一侧外耳道接受冷水灌注，双眼球就向该侧同向偏斜。脑干受损时前庭—眼球反应消失或出现非同向的眼球偏斜。在心因性反应丧失病例中，只见轻微眼球震颤或随机的不规则眼球活动。

10．瘫痪 观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在。

在大脑半球病变中，偏瘫的肢体对疼痛刺激不起运动反应。

去大脑强直（颈项与背脊后仰，四肢伸直，牙关咬紧）见于间脑—中脑功能障碍；脑桥延髓脑干障碍则引起四肢松弛性瘫痪。

对称的运动障碍，往往包括扑翼样震颤或多灶性肌阵挛在内，见于代谢性疾病，特别是缺氧，以及药物中毒引起的弥漫性神经元异常，或Creutzfeldt-Jakob病。

去脑强直与去皮质强直的区别：去脑强直呈颈、躯干与四肢的伸直性强直，可见于中脑出血、肿瘤或炎症性病变。去皮质强直表现为上肢呈屈曲性、下肢呈伸直性强直，可见于急性或亚急性双侧大脑半球病变（缺血缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管疾病、脑炎、脑外伤、丘脑出血等）。颜面、躯干及四肢细小而急速的肌阵挛运动可见于脑炎、尿毒症等。昏迷伴局部性抽搐要注意脑肿瘤、蛛网膜下腔出血等。全身抽搐可见于尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、肝性脑病、中毒性昏迷、子痫、癫痫等。扑翼样震颤可见于肝性脑病。舞蹈样运动可见于风湿性脑血管炎。

五、昏迷的治疗原则

昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表病情危重，可致命并使原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；避免内脏及脑部的进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预，即对症治疗和病因治疗。

1．急救原则 先救命，后辨病。

紧急处理：清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息；吸氧，必要时气管切开或插管行人工辅助通气；维持有效血液循环，补充血容量，给予强心、升压药物，纠正休克。

2．对症治疗 有颅内高压者，可应用降颅压药物，如甘露醇、速尿、甘油果糖等；抗感染及控制过高体温；控制高血压；纠正休克，包括使用升压药物和中枢兴奋药；处理伤口，有开放性伤口时应及时止血、清创、缝合、包扎，并应注意有无内脏出血；用安定、苯巴比妥等控制抽搐；针对病因进行治疗。

一旦病因明确，尽快针对病因进行治疗：对低血糖昏迷病人，应该立即静脉注射葡萄糖溶液；对水、电解质紊乱者，应尽快纠正水、电解质紊乱；对各种中毒病人，应该尽快清除毒物，促进毒物的排出并进行解毒治疗等。