第三章 心搏骤停

心搏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）是指各种原因所致心脏射血功能突然停止，由于脑血流突然中断，10s左右病人即可出现意识丧失，随即出现脉搏消失、呼吸停止；经过及时有效的心肺复苏，部分病人可存活，否则将发生生物学死亡。自发逆转者罕见。导致心搏骤停的病理生理机制最常见的是快速型室性心律失常（室颤和室速），其次为缓慢型心律失常或心脏停搏，较少见的为无脉电活动。

一、病因

心搏骤停的原因有多种，但绝大多数为器质性心脏病（表3-1）。

二、临床表现与诊断

心搏骤停的典型“三联征”包括：突发意识丧失，呼吸停止和大动脉搏动消失。临床表现为：

1．突然摔倒，意识丧失，面色迅速变为苍白或青紫。

2．大动脉搏动消失，触摸不到颈、股动脉搏动。

3．呼吸停止或叹息样呼吸，继而停止。

4．双侧瞳孔散大。

5．可伴有因脑缺氧引起的抽搐和大小便失禁，随即全身松软。

6．心电图表现 包括：①心室颤动；②无脉性室性心动过速；③心室静止；④无脉电活动。

三、急救处理

心搏骤停是临床上最紧急的情况，抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。心跳停止4min内进行CPRBLS，并于8min内得到进一步生命支持（ALS），则病人的生存率可达43％。新的“生存链”概念包括五个环节：①早期识别、求救；②早期CPR；③早期电除颤；④早期高级生命支持；⑤心搏骤停后的综合治疗。

复苏中注意向家人、目击者询问发病过程，有助于判断发病原因和预后。询问内容包括：心搏骤停时是否被目击、发生时间、当时状态（吃饭、运动、受伤），病人的既往病史、过敏史、服用药物史等，记录开始复苏时间、初始心电图表现、采用的急救措施等。此时，强调团队合作，在保证CPR不受影响的前提下，多次重复查体，以评价复苏效果和可能的并发症（表3-2）。

（一）识别

发现突然意识丧失倒地者，急救人员先要确定现场有无威胁病人和急救者安全的因素，如有应及时躲避或脱离危险，否则尽可能不移动病人。

1．判断病人的反应 医务人员轻拍病人双肩，并双耳呼叫，观察病人有无语音或动作反应。对有反应者使其自动恢复体位；无反应病人应采取平卧位，并立即实施心肺复苏。如怀疑病人有颈椎受伤，翻转病人时应保持头颈部和躯干在一个轴面上，避免脊髓受到损伤。

2．快速检查呼吸 检查呼吸时要显露胸腹部皮肤，便于直接观察有无胸腹部起伏，时间5～10s。需要注意将心搏骤停早期的叹息样呼吸视为无效呼吸。如没有呼吸或不能正常呼吸，则施救者应立即开始CPR。

3．触摸颈动脉搏动 颈动脉位于气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内，一手食指和中指并拢，置于病人气管正中部位（男性可先触及喉结），然后向一旁滑移2～3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。检查脉搏可与检查呼吸同时进行，时间不应超过10s，如10s内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏。

（二）呼救

确定病人无反应后，立即设法通知并启动急救医疗系统，如有条件应准备自动体外除颤器（AED）。呼救后迅速检查病人呼吸、脉搏，不要因呼救影响心肺复苏的实施。

（三）初级心肺复苏

基础生命支持（basiclifesupport，BLS）包括人工胸外按压（circulation，C）、保持气道畅通（airway，A）、人工呼吸（breathing，B）和电除颤（defibrillation，D），一旦确定心搏骤停的诊断，应立即进行。

1．胸外按压 胸外按压是建立人工循环的主要方法。并发症主要包括肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。应遵循正确的操作方法，尽量避免并发症发生。

（1）复苏体位：病人取仰卧位，平躺于硬板床或坚实平面上。

（2）按压部位：两乳头连线与胸骨交界处。

（3）按压方法：救助者跪在病人一侧，用一只手掌根部放在按压区，另一手平行重叠压在手背上，保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致，两手手指翘起（扣在一起）离开胸壁。按压时上半身稍前倾，使肩、肘、腕于同一轴线上，与病人身体平面垂直，以髋关节为支点，用上身重力垂直向下按压。按压与放松时间大致相等，放松时掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变，平稳、规律地进行，以免导致肋骨骨折及内脏损伤。

（4）按压/通气比：无论双人或单人进行心肺复苏时，按压通气比均为30∶2，交替进行，连续五组为一循环，时间大约2min。

（5）2人以上进行CPR时，应每隔2min交替，以免按压者疲劳使按压质量降低。

（6）高质量的胸外按压要求以足够的速度和幅度进行，按压频率为100～120次/min；胸骨下陷深度5～6cm为宜，“用力、快速”按压，但不得冲击式按压；按压后保证胸廓完全回弹；尽可能减少胸外按压的中断；若因分析心律、检查脉搏、人员交替和其他治疗措施中断时，也应控制在10s内。

2．保持气道畅通 病人无意识时，舌会后坠，与软腭一起阻塞气道。保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步，以确保人工呼吸、人工循环有效。用手清除口腔内异物，若有义齿松动应取下。

（1）仰头抬颌法：适用于病人无明显头、颈部外伤时。病人取仰卧位，急救者站在病人一侧，将一只手放置病人前额部用力下压使头后仰，另一只手食指和中指放置下颌骨部向上抬颌，使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。

（2）托颌法：怀疑病人有颈椎受伤时使用。病人平卧，急救者位于病人头侧，两手拇指置于病人口角旁，余四指托住病人下颌部位，在保证头部和颈部固定的前提下，用力将病人下颌向上抬起，使下齿高于上齿。避免搬动颈部。

3．人工呼吸 包括使用口咽通气道、鼻咽通气道及喉罩、喉导管、气管内插管等多种气道辅助装置。时间或条件不允许时，可以采用口对口、口对鼻或口对通气防护装置呼吸。

（1）口对口呼吸：急救者用食指和拇指捏住病人鼻翼，用口封罩住病人的口唇部，将气吹入病人口中。

（2）口对鼻呼吸：用于口唇受伤或牙关紧闭者。急救者稍上抬病人下颌使口闭合，用口封罩住病人鼻子，将气体吹入病人鼻中。

（3）口对面罩通气：用面罩封住病人口鼻，通过连接管进行人工通气。

开放气道后，先进行2次人工呼吸，每次持续吹气时间1s以上，保证足够的潮气量使胸廓起伏。成人潮气量为500～600m L，单纯通气频率为10～12次/min。无论是否有胸廓起伏，两次人工通气后立即行胸外按压。

人工通气时要注意始终保持气道开放状态；避免急速、过大潮气量的人工呼吸，否则可导致过度通气或进入消化道，引起胃肠胀气导致膈肌上抬，使肺的顺应性下降，或胃内容物反流造成误吸；复苏期间应提供高浓度氧。

4．电除颤 心室颤动是非创伤性心搏骤停病人最常见的心律失常，数分钟内即转为心室静止。心脏体外电除颤是终止心室颤动的有效方法，除颤每延迟1min病人存活率下降7％～10％。

（1）目击心搏骤停时，急救人员应立即进行CPR和尽早使用除颤器。

（2）院外发生心搏骤停时，若从呼救至到达现场的时间超过5min，先进行30次胸外按压，再做2次人工呼吸，5组CPR（大约2min）后再分析心律，实施电除颤。

（3）除颤电极板位置：右侧电极板放置右侧锁骨下，左侧电极板放置左乳头外侧，电极板中线在左侧腋中线。电击时要提示在场所有人员不要接触病人身体。

（4）发生室颤/无脉性室速时，选择单相360J或双相120～200J电击除颤1次后，立刻进行5组CPR（约2min）；之后检查心律和脉搏，若需要重复除颤，可选择第一次的能量或增加能量。每次电击后要立刻进行胸外按压，尽可能缩短电击前后的胸外按压中断时间。

（四）高级心肺复苏

高级生命支持（advanced life support，ALS）是在基础生命支持的基础上对自主循环恢复或未恢复的心搏骤停病人，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环。可归纳为A（人工气道）、B（机械通气）、C（建立液体通道，使用复苏药物）、D（寻找心搏骤停原因）4个部分。持续监测心电图、血压、脉搏、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压，必要时还需要进行有创血流动力学检测。

1．人工气道 如果病人没有恢复自主呼吸或胸廓起伏不良，应尽早行气管插管。充分通气的目的是纠正低氧血症，同时注意气道管理的问题。

2．机械通气 是目前临床上经常使用的确切而有效的呼吸支持手段。当复苏病人无自主呼吸时，需要采用控制通气（control ventilation，CV）模式，分为容量控制通气（volume control ventilation，VCV）、压力控制通气（pressure control ventilation，PCV）两种类型。应根据病人的全身情况、血气分析结果，选择合适的通气模式，调整呼吸机参数，以达到最佳治疗效果，减少机械通气带来的气压损伤和感染等并发症。

3．复苏药物

（1）给药途径：院前进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道，选择肘前静脉或颈外静脉等较大的外周静脉。

（2）药物选择

1）肾上腺素：肾上腺素1mg静脉注射，如无效可每3～5min重复1次，用于心搏骤停或无脉电活动的病人。

2）阿托品：0.5～1mg静脉注射，如无效可每3～5min重复1次，总量3mg，用于有症状的缓慢型心律失常。

3）利多卡因：1～1.5mg/kg静脉注射，如无效可每3～5min重复1次，但1h内用量不得超过300mg，总量3mg/kg。静脉滴注一般以5％的葡萄糖注射液配成1～4mg/m L药液，在用负荷量后继续以每分钟1～4mg速度静滴或泵入维持。用于快速型室性心律失常。

4）乙胺碘呋酮：电除颤反复2～3次、CPR和应用肾上腺素后，如果VF/VT仍持续存在，可使用抗心律失常药物，首选胺碘酮。初始剂量为300mg，静脉注射，无效可再加用150mg，然后以1～1.5mg/min维持，6h后减至0.5～1mg/min，总量不超过2.2g/24h。胺碘酮也可用于快速型室性及室上性心律失常，首次剂量150mg，稀释后静脉注射，然后静脉维持。

5）多巴胺：每分钟5～10μg/kg，用于低血压病人。

6）去甲肾上腺素：每分钟0.1～0.5μg/kg，用于低血压病人。

7）多巴酚丁胺：每分钟5～20μg/kg，用于严重心力衰竭病人。

8）5％碳酸氢钠：只在特定情况下考虑应用。如心搏骤停前存在代谢性酸中毒、高钾血症或三环类抗抑郁药过量，初始剂量为1mmol/kg。应尽可能在血气分析监测的指导下应用。

9）镁剂（magnesium）：能有效终止长QT间期的尖端扭转型室性心动过速。1～2g硫酸镁溶于10m L5％葡萄糖中，缓慢静脉注射；随后可用1～2g硫酸镁溶于50～100m L5％葡萄糖中，缓慢静脉滴注。

对于缓慢型心律失常、心搏骤停，应尽力设法稳定自主心律或行心脏起搏。

4．查找原因 经过心肺复苏使心脏节律恢复后，应着重维持心脏电生理与血流动力学状态稳定，同时积极寻找可逆性病因，如低血容量、低氧血症、心脏压塞、高钾血症等，进行对症治疗。

（五）复苏后处理

心肺复苏有效的标志：

1．自主心跳恢复 可听到心音，触到大动脉搏动，心电图示窦性心律，上肢收缩压在60mm Hg以上。

2．瞳孔变化 散大的瞳孔回缩变小，光反射恢复。

3．脑功能开始有好转迹象 意识状态有所好转，眼睑刺激有反应，肌张力增加，自主呼吸恢复，吞咽动作出现，面色、口唇、耳垂、甲床转红润。

心搏骤停复苏后自主循环的恢复仅是复苏后治疗过程的开始。病人在经历全身性缺血性损伤后，将进入更加复杂的缺血再灌注损伤阶段。缺血再灌注损伤是复苏后院内死亡的主要原因，表现为“心搏骤停后综合征”，早期干预可有效降低病人死亡率，改善预后。

心脏复苏后的处理重点是脑复苏，还包括对导致心搏骤停原发疾患的治疗，维持有效的循环和呼吸功能，预防再次心搏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等。

（六）特殊情况下的心肺复苏

1．淹溺

（1）施救时急救人员必须注意自身安全。

（2）人工通气是淹溺复苏首要的措施。进行人工呼吸前应先清除溺水者口中可视的异物，无须倒空淹溺者呼吸道中液体。

（3）淹溺者多伴有低体温，在复苏时要针对低体温进行处理。

2．电击

（1）急救人员施救前首先确认急救现场安全，自身无受电击的危险。

（2）尽可能早期行电除颤。

（3）颌面部和颈前等部位有烧伤的病人，因软组织肿胀而导致呼吸困难，即使存在自主呼吸，也应尽早气管插管，建立人工气道。

3．低温

（1）按病人中心体温可将体温下降程度分为：轻度低体温（＞34℃）；中度低体温（30℃～34℃）；重度低体温（＜30℃）。重度低体温时，心脏对药物、起搏刺激及电除颤反应性明显下降，应在积极保温与复温的同时进行CPR。

（2）人工通气时尽可能给予加湿氧气面罩通气（32℃～34℃）。

（3）重度低体温时电除颤往往无效。存在室颤时，可立即给予1次电除颤；如室颤仍存在，则应继续CPR和复温，体温达到30℃以上考虑再次除颤。

4．创伤

（1）对怀疑颈部损伤者，开放气道时应采用托颌法，以免损伤脊髓。如有可能，安装固定病人头颈部的颈托。

（2）评估病人呼吸状况，通气中如未见病人胸廓起伏，要考虑存在张力性气胸和血胸。

（3）在复苏过程中应注意检查病人潜在的致命伤，根据情况做出相应处理。

5．妊娠

（1）为了减少妊娠子宫对静脉回流和心排血量的影响，可以将一个垫子（如枕头）放在病人右侧腰背部，使其向左侧倾斜15°～30°，然后实施胸外按压。

（2）由于膈肌抬高的影响，胸外按压可取胸骨中间偏上部位。

（3）孕妇可能存在气道水肿，使用的气管导管内径要较正常小0.5～1.0mm。气管插管、人工通气时应持续压迫环状软骨以防止误吸。

（七）小儿心肺复苏（PCPR）

儿童年龄段划分为：1个月以内为新生儿，1岁以内为婴儿，1～8岁为小儿。8岁以上儿童心肺复苏程序及方法基本同成人。小儿生存链的顺序：①预防心搏骤停；②早期有效心肺复苏；③快速求救EMSS；④早期高级生命支持。

1．开放气道 小儿意识丧失后，由于舌后坠而致上呼吸道阻塞，应立即采用仰头抬颌法或托颌法开放气道。开放气道后，急救者用面颊贴近患儿口鼻部感觉有无呼出气流，并观察患儿胸腹部有无起伏，时间5～10s。确认患儿无呼吸，即开始人工呼吸。

2．人工呼吸 采用口对口人工呼吸，小婴儿可采用口对口鼻呼吸或面罩—球囊通气。先吹气2次，每次约1s，稍短于成人，潮气量以使胸廓抬起为度。若吹气时阻力大或胸廓不能抬起，提示气道阻塞。气道阻塞最常见的原因是气道开放不正确，须重新调整体位，开放气道后再试。如果吹气后仍无胸廓起伏，应考虑气道内有异物存在。

3．检查脉搏 1岁以上小儿可触颈动脉搏动；婴儿由于颈部短而圆胖，可触及肱动脉搏动。时间＜10s。

4．胸外按压

（1）双掌按压法：适用于8岁以上儿童，方法同成人。

（2）单掌按压法：适用于1～8岁的小儿，仅用一手掌按压，方法同成人。

（3）平卧位双指按压法：用于婴儿和新生儿。急救者一手食指和中指伸直并拢，垂直于两乳头连线下方，向后背方向按压。

（4）双手环抱按压法：用于婴儿和新生儿。急救者用双手围绕患儿胸部，双拇指并列或重叠于前胸，位置同前，向后背方向按压。

（5）单掌环抱按压法：用于新生儿和早产儿。复苏者一手四指置于患儿后背，拇指置于前胸，位置同前述，向后背方向按压。

小儿胸外按压深度大致为其胸廓厚度的1/3，按压频率为100次/min。按压/通气比，单人复苏时为30∶2，双人为15∶2。

5．复苏用药

（1）首选静脉给药，静脉穿刺失败3次或时间＞90s，应建立骨髓通路。

（2）药物：1∶10000肾上腺素溶液，0.01mg/kg，静脉注射，5min后可重复；充分通气状态下，PH＜7.20，严重肺动脉高压、高血钾、肾上腺素给药后效果不佳者可考虑使用5％碳酸氢钠。