第六节　类风湿关节炎

类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。本病属于中医痹证范畴。

一、病因病机和临床表现

（一）病因病机

1.中医病因病机：中医认为类风湿关节炎发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。正气偏虚，腠理不密，卫外不固是引起痹证的内在因素，风寒湿热等外邪侵袭是发病的外在条件。

2.西医病因：RA的发病可能与遗传、感染、性激素等有关。RA关节炎的病理主要有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞浸润，以及微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等。

（二）临床表现

本病发病缓慢，为双侧对称性关节受累，其临床症状和体征特点如下所示。

1.疼痛：本病早期即有关节局部痛感，尤其是在活动期，并伴有触痛及压痛，此为最早出现、也是患者最敏感的体征。

2.僵硬：受累关节僵硬，尤其在晨起开始活动时最为明显，但活动一段时间后，将会逐渐有所改善。

3.肿胀：受累关节周围软组织呈弥漫性肿胀，且表面温度略高于正常关节。

4.畸形：后期病例一般均出现掌指关节屈曲及尺偏畸形；如发生在足趾，则呈现爪状趾畸形外观。

5.皮下结节：30%～40%的患者可出现皮下结节，此有助于对本病的诊断。可对皮下结节做病理检查而协助诊断。

6.体温升高：急性期的某些患者可出现发热，多为38℃以下的低热。

二、治疗

（一）中医治疗

1.辨证论治

（1）行痹

①主症：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风、发热等表证，苔薄白，脉浮。

②治法：祛风通络，散寒除湿。

③方药：防风汤加减。

（2）痛痹

①主症：肢体关节紧痛，痛有定处，疼痛剧烈，遇寒痛增，得温痛减，关节不可屈伸，痛处不红不热，常有冷感，舌苔薄白，脉弦紧或沉迟而弦。

②治法：温经散寒，祛风除湿。

③方药：乌头汤加减。

（3）着痹

①主症：肢体关节酸痛，重着，或见患处肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不利，肌肤麻木不仁，苔白腻，脉濡缓。

②治法：除湿通络，祛风散寒。

③方药：薏苡仁汤加减。

（4）风湿热痹型

①主症：肢体关节疼痛，痛处焮红灼热、肿胀、疼痛剧烈，得冷稍舒，痛不可触，筋脉拘急，日轻夜重，兼有发热、口渴、心烦等全身症状，舌红，苔黄，脉滑数。

②治法：清热除湿，宣痹通络。

③方药：白虎加桂枝汤或宣痹汤加减。

（5）痰瘀痹阻型

①主症：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，甚则强直畸形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，舌质紫暗，苔白腻，脉细涩。

②治法：化痰行瘀，蠲痹通络。

③方药：桃红饮加减。

（6）气血亏虚型

①主症：痹证日久不愈，时轻时重，骨节酸痛，而以屈伸时为甚，甚则筋肉挛缩，伴形瘦，神疲乏力，气短，自汗，头晕，食少便溏，皮肤不仁无光泽，舌淡苔薄，脉细无力。

②治法：调补气血，活血通络。

③方药：黄芪桂枝五物汤加减。

（7）肝肾两虚型

①主症：痹证日久不愈，肢体、关节疼痛，屈伸不利，关节肿大僵硬、变形，甚至肌肉萎缩，筋脉拘急，肘膝不伸或以尻代踵，以背代头，伴腰膝酸软，骨蒸潮热，自汗，盗汗，舌质红或淡，脉沉细数。

②治法：培补肝肾，活血通络。

③方药：独活寄生汤加减。

2.单方验方

（1）鸡血藤18～24g，生地黄18～30g，防风、乳香、秦艽、没药、独活各9g，益母草12～18g，白芍15～18g，威灵仙、防己各12g。水煎服，1剂/d。

（2）茶叶2g，羌活（研末）5g，炙甘草10g。加开水300～400ml，浸泡10min后，分3次饭后服。1剂/d。

（3）生南星、生白附子各等份，黄酒适量。前2味研为细末，以黄酒调如糊状，用纱布敷于疼痛关节上，一般敷2个小时左右关节有烧灼感，即应将药物去掉，隔2～5d后再敷第2次。若关节敷药后出现水疱，须待水疱疮面结痂痊愈后，方可再敷药物。

（4）地龙250g，露蜂房、乌梢蛇各60g，全蝎20g，白花蛇4～6条。将上药烘干，共研细末，过筛后装入胶囊，服4～6粒/次，3次/d。

（5）生地黄、熟地黄、炒白术各60g，干姜12g，制川乌6g，细辛4.5g，蜈蚣3条，生甘草5g。水煎服，1剂/次，服3次/d。

（6）活乌梢蛇去头、尾、皮、内脏，放入砂锅中加水煮（可加少许葱、姜、酒），每周吃1～2条，连吃4条为1个疗程。

（7）牛骨髓粉（或猪骨髓粉）、炒胡桃肉、黑芝麻（炒香）各500g。共研成末，加糖适量搅匀，9g/次，服3次/d。用于本病缓解期。

3.中成药

（1）风湿关节炎片。3片/次，2～3次/d。

（2）益肾蠲痹丸。6g/次，3次/d。

（3）风湿骨痛丸。8～12粒/次，3次/d。

（4）祛风止痛胶囊。6粒/次，2次/d。

（5）清痹片。5片/次，3次/d。

（6）新癀片。4片/次，3次/d。

（7）风湿止痛丸。1丸/次，2次/d。

4.中医外治

（1）针刺

①方法一：刺阿是穴（痛点），根据病情可配其他穴，快速进针，每隔7～8min提插或捻转补泻法1次，共3次，连续7d。

②方法二：小关节肿痛患者，三棱针放血，在患指（趾）关节内侧指纹处点刺出血，隔日1次，7次为1个疗程。

（2）热敷疗法。蒲公英120g，加水煮成药液，用毛巾浸透，湿敷患处。适用于关节红肿灼热、疼痛加剧、得冷则舒、屈伸不利者。

（3）手法按摩。先用推、揉的手法，轻轻按摩，使患部肌肉松弛，气血畅行；再用点、按、捏、拿的手法，以舒筋活络止痛。每次30min，隔天1次。

（4）艾灸疗法。左膝疼痛则灸右曲泉，用引针轻刺点左膝的痛点。右膝疼痛则灸左曲泉，用引针轻刺点右膝的痛点。

（5）火罐法。腰下部位及上肢部关节炎取大椎、身柱、风门、心俞、膈俞，腰下部及下肢部关节炎取脾俞、三焦俞、大肠俞。先取大小适宜之火罐于主穴处拔4～6罐，然后依据患病部位的不同而选用穴位，每部位拔4～8罐不等。

（6）针罐法。主穴取大椎，游走性疼痛在上肢者配肩贞、肩髎、肩髃；配穴针刺得气后用闪火法，将针扣留在火罐内，留针、罐15～20min。

（二）西医治疗

1.休息：尤其是当病变处于急性期时，患者应完全休息以减轻疼痛；非急性期时亦不主张患者过分地活动与做剧烈运动。

2.理疗：在恢复期可酌情选择有效的理疗，以求帮助关节活动及改善病变关节的炎性反应，同时也可使其不致过多地丧失功能性。

3.药物：主要有以下数种。

（1）水杨酸盐类药。临床上较为多用，每次剂量0.5～1.0g，4次/d。易出现胃肠道反应和血小板聚集能力下降。目前多选用肠溶性制剂。

（2）金制剂。在前者不能控制症状时，可以用硫羟苹果酸金钠或硫葡萄糖金等金制剂药物肌肉注射，第1周10μg，第2周25μg，以后每周可达50μg。用药时注意患者的全身情况，对有肝、肾及血液疾病的患者慎用。

（3）免疫抑制剂。如环磷酰胺、甲氨蝶呤等药物。主要用于严重的、活动型的类风湿关节炎。甲氨蝶呤（MTX）每周1次给药，用量酌情选择，其剂量范围为2.5～15μg。用药后应密切观察患者的肝脏及血液系统的变化。

4.手术治疗：对类风湿病变所致的畸形可在静止期行手术治疗，常用的术式有以下4类。

（1）滑膜切除术。主要用于掌指关节、腕关节及膝关节等，可对病变的滑膜进行切除。滑膜切除后应在支具帮助下逐渐恢复关节功能。

（2）关节冲洗＋镜下滑膜切除术。在大关节，尤其是膝关节，可以在关节镜下行滑膜切除，同时进行反复冲洗，以求更换关节液的成分而达到缓解关节炎症状和改善关节功能的目的。

（3）关节成形术。对负重关节，尤其是足部的跖趾关节，当出现爪状趾畸形影响负重时，可行跖骨头切除术，以期形成新的关节而达到改善负重功能及缓解疼痛的目的。

（4）人工关节置换术。对严重的类风湿患者，当其髋或膝关节严重受损，以致无法修复时，可酌情采用人工关节置换术。此类情况在高龄患者中多见。

三、生活调养

（一）生活调适

1.居住的房屋应通风、向阳：保持空气新鲜。被褥要干燥，轻暖。床铺要平整。切勿在风口处睡卧。

2.洗漱宜用温水：晚间洗脚，热水应能浸及踝关节以上，时间在15min左右，以促使下肢血流通畅。

3.出汗较多者，须用干毛巾及时擦干：衣服汗湿后应及时更换，避免受风。

4.注意气候变化：天气剧变寒冷时，及时添加衣服。注意保暖，预防感冒。

5.保持良好的精神状态：正确对待疾病，切不可急躁焦虑，也不可满不在乎，更不能情绪低落。要善于自制，努力学习，积极工作，心胸宽广，愉快生活。

6.坚持锻炼身体：以增强体质，提高抗病能力。

（二）饮食调理

1.膳食营养要全面：不要忌口和偏食，一些食物应限量，但不是忌食，如牛奶、羊奶、奶糖、干酪、巧克力、花生、小米等，少食肥肉、高动物脂肪和高胆固醇食物，少食用甜食，少饮酒和咖啡、茶等饮料。

2.饮食要节制：因该病病程较长，病久体虚，饮食不可过量，饮食要定时适量，不能饥饱失常，不能暴饮暴食；食物之软、硬、冷、热均宜适当，以防再伤脾胃。值得注意的是，家属唯恐病人营养不够，或顾虑病人口味不合，过度地进食滋补食物或不应吃的食物，非但不得其益，反而更伤脾胃。

3.饮食以清淡为宜：由于病人长期为病痛折磨，与药物为伴，病发作时，更是食不香、睡不安，因之虚者多，家属往往劝病人多食膏粱厚味，更易助湿生痰，类风湿性关节炎有外湿之病因，如再生内湿，则内外合邪，对病情更为不利。因此，类风湿性关节炎病人饮食不能过于滋腻，以清淡为宜。

4.特殊体质的饮食选择：类风湿性关节炎患者的患病时间长，又常常终年服药，往往脾胃会受到一定影响。因此，不能只注意食物营养价值的高低，而更应根据自己的具体情况合理安排膳食。

（1）胃酸过多或脘腹饱胀者，不宜多吃甜腻之物及牛奶、豆类、豆浆等闭气助胀之品。

（2）脾胃虚弱运动乏力者，不宜服阿胶、银耳等补品，食物中坚硬、生冷者及水果中的生梨等均宜少吃。

（3）体质内热者，不宜服红参、鹿茸，热性食物如大蒜、葱、韭菜、辣椒等也不宜。

（4）舌苔黏腻、体内湿盛者，不宜吃油腻及厚味之食物，如甲鱼、脚爪、蹄膀等，以清淡为宜。

（5）另外，过去吃过的曾明显诱发关节炎发病的食物，也应该忌口。

5.食疗方

（1）苦瓜、苦菜、马齿苋、丝瓜等有清热功效，可以缓解局部发热等。

（2）薏苡仁、豆腐、芹菜、山药、扁豆等有清热解毒功效，可缓解局部疼痛等。

（3）蛇类、虫类等活血通络、祛风止痛的食品，既可做菜，也可泡酒后饮用，可以缓解局部的红肿热痛症状，还可起到防止病变向其他关节走窜的作用。

（4）多种青菜、水果可以满足人体对维生素、微量元素和纤维素的需求，同时具有改善新陈代谢的功能，可起到清热解毒、消肿止痛的作用，从而缓解局部的红肿热痛症状。

（5）香菇、黑木耳等有提高人体免疫力的作用，可以缓解局部的红肿热痛等症状。

（6）松子仁有滋肝补肾、益脑健脾、强壮筋骨等作用，建议食用3～5g/d。

（7）栗子有补肾壮腰、养胃健脾的作用，适用于类风湿肾虚、腰膝酸软者。

（8）鲜橄榄根或皮40～50g，洗净煎水内服，亦可食用橄榄果，可治疗类风湿痹症、手足麻木等。

（9）山药有益气养阴、补肾脾肺的作用，适用于类风湿病后口渴、乏力、出汗等。

（10）黑豆有补肾益阴、健脾利湿、祛风除痹功效，适用于类风湿痹痛、四肢拘挛、肝肾不足，同薏苡仁、木瓜同用效果更佳。

（11）枸杞子适用于类风湿肝肾阴虚、头晕目眩、腰膝酸软、身乏无力者，久服可强筋骨、耐寒暑、益精养血，令人长寿。可鲜食，配白菊花泡水代茶，还可与米煮粥食用。

（12）用猪、牛、羊等关节骨或脊椎骨熬汤，熬前放入几滴食醋，对类风湿病的急性期、亚急性期、慢性期的骨关节脱钙、骨质疏松有较好的补偿与调节作用。