第十节　胆　囊　炎

胆囊炎是较常见的疾病，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常与胆石症合并存在。右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎，疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样。胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈现放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处。本病属于中医胆胀、胁痛范畴。

一、病因病机和临床表现

（一）病因病机

1.中医病因病机：其病因多为饮食偏嗜、忧思暴怒、外邪侵袭等，其病位在胆腑，与肝胃关系密切，病机为肝疏泄不及，肝郁气滞，脾土壅滞，湿自内生；或气郁日久，气滞及血，瘀血停积；或肝肾亏损，血不荣络等，导致本病发生。

2.西医病因

（1）急性胆囊炎。发病与胆汁瘀滞和细菌感染密切相关。主要致病菌为大肠杆菌（占60%～70%）、克雷白菌、厌氧杆菌等革兰阴性菌，多由肠道经胆总管逆行进入胆囊，少数经门静脉系统至肝，再随胆汁流入胆囊。

（2）慢性胆囊炎。一部分为急性胆囊炎迁延而成，但多数既往并无急性发作史。约70%的病人伴有结石。

（二）临床表现

1.临床表现

（1）发病急骤，右上腹疼痛，恶心，呕吐，可有高热或寒战。

（2）急性病容，可见黄疸，右上腹明显压痛，腹肌紧张，Murphy征阳性，或可触及肿大的胆囊。

（3）血白细胞数和中性粒细胞比例增高，核左移或见中毒颗粒。

（4）B超是诊断的主要依据，可显示胆囊肿大程度、积液、积脓、胆囊周围渗出性改变。

2.鉴别诊断

（1）胃炎。各种慢性胃炎的症状与慢性胆囊炎有相似之处，纤维胃镜检查是诊断慢性胃炎的重要方法，诊断明确后行药物治疗，如症状好转，则可与慢性胆囊炎相鉴别。

（2）食管裂孔疝。本病常见的症状是上腹或两季肋部不适，典型者表现为胸骨后疼痛，多在饱餐后0.5～1h发生，饭后平卧加重，站立或半卧位时减轻，可有嗳气反胃；而慢性胆囊炎腹痛多在右肋部，饭后加重而与体位无关。因食管裂孔疝约20%的病人合并慢性胆囊炎，故二者临床症状常同时并存。钡餐检查可以鉴别。

（3）原发性肝癌。在无B超的时代，临床上有些原发性肝癌被诊为慢性胆囊炎。因为原发性肝癌早期，即小肝癌及亚临床肝癌多无自觉症状，一旦出现右上腹不适或隐痛，多已是晚期，B超及CT检查可以鉴别。

（4）胆囊癌。本病早期症状颇似慢性胆囊炎，如此时行B超检查可与慢性胆囊炎鉴别，并可有较好的治疗效果。如病情发展，出现黄疸及右上腹肿块，多为晚期。

（5）肾结石。发热少见，患者多伴有腰背痛，放射至会阴部，肾区有叩击痛，有肉眼血尿或显微镜下血尿。X线腹部平片可显示阳性结石。B超可见肾结石或伴肾盂扩张。

（6）肠梗阻。肠梗阻的绞痛多位于下腹部，常伴有肠鸣音亢进、“金属音”或气过水声，腹痛无放射性，腹肌亦不紧张。X线检查可见腹部有液平面。

（7）消化性溃疡及穿孔。多数病人有溃疡病史。其腹痛程度较剧烈，呈连续的刀割样痛，有时可致患者于休克状态。腹壁强直显著，常呈“板样”，压痛、反跳痛明显；肠鸣音消失；腹部X线检查可发现膈下有游离气体。唯少数病例无典型溃疡病史，穿孔较小或慢性穿孔者病状不典型，可造成诊断上的困难。

二、治疗

（一）中医治疗

1.辨证论治

（1）肝气郁结型

①主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及肩背，随情志变化加重或减轻，胸闷，善太息，嗳气频作，伴有纳呆，脘腹胀满，舌苔薄白，脉弦。

②治法：疏肝理气。

③方药：柴胡疏肝散加减。

（2）肝血瘀阻型

①主症：胁肋刺痛，痛处不移，入夜尤甚，或见面色黧黑，手掌赤痕，赤缕红痣，胁下积块，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉沉弦涩。

②治法：活血化瘀，通络止痛。

③方药：膈下逐瘀汤加减。

（3）肝胆湿热型

①主症：胁肋胀痛、灼痛，或剧痛，口干口苦，胸闷纳差，脘痞腹胀，或目黄身黄，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦滑数。

②治法：清利肝胆湿热。

③方药：龙胆泻肝汤加减。

（4）肝阴不足型

①主症：胁肋隐痛，其痛悠悠，绵绵不休，遇劳则重，口干咽燥，眩晕目涩，五心烦热，舌红少苔，脉弦细数。

②治法：滋阴柔肝，养血通络。

③方药：一贯煎加减。

2.单方验方

（1）广木香、郁金各6g。研细末，服1～2g/次，白开水送下。适用于肝气郁结型胁痛。

（2）青皮、玄胡等份为末，3～6g/次，2次/d，白开水送下。适用于肝气郁结型胁痛。

（3）四川大叶金钱草60g。煎服，1剂/d。适用于肝胆湿热型胁痛。

（4）郁金12g，生姜黄12g，茵陈24g。水煎服，1剂/d。适用于肝胆湿热型胁痛。

（5）当归15g，白芍30g，枸杞15g，生地15g，青皮10g，枳壳10g。水煎服。适用于肝阴不足型胁痛。

（6）全瓜蒌1枚，没药3g，红花3g，甘草6g。水煎服。适应于肝血瘀阻型胁痛。

（7）龙胆草15g，金钱草30g。水煎服，每日1剂。适应于肝胆湿热型胁痛。

3.中成药

（1）消炎利胆片。5～6片/次，3次/d。

（2）胆宁片。2～3片/次，3次/d。

（3）复方胆通片。2片/次，3次/d。

4.中医外治

（1）体针。取胆囊穴、阳陵泉、胆俞、太冲、内关、中脘、足三里。每次2～3穴，用毫针行中强刺激，每穴运针3～5min，留针10～20min，隔5min行针1次，每日针刺1次。用电针亦可。

（2）头针。取头部胃区（以瞳孔直上的发际处为起点，向上作平行于正中线长2cm直线）。用毫针中度刺激，每次运针5min，留针20～30min，隔5min行针1次，快速捻转，每日针刺1次。

（3）耳针。取肝、交感、神门等穴。每次2～3穴。强刺激，留针20～30min，1～2次/d。

（4）拔罐。取天枢、气海、中极、关元等穴位。主治上腹部疼痛。呕吐者，可先在鸠尾、巨阙行针刺拔罐治疗，也可配用中药贴敷穴位。中药为：白术10g，厚朴10g，木香10g，乌药10g，郁金10g，白芍10g，玄胡10g，上药研末调膏敷用。

（5）贴脐

①取川朴、大黄、黄芩各6g，山楂、麦芽、神曲各10g，柴胡、番泻叶各3g。共为细末，用凡士林膏调和，团成莲子大团粒，放于4.5cm×4.5cm的橡胶布上，贴至脐中，周围固定；8～10h取下，1次/d，洗净局部即可。主治胆囊炎引起的腹胀、少食纳呆等症。

②取葱白、豆豉各5g，风化硝、车前草各10g，砂仁1.5g，田螺1个，冰片0.2g。先将冰片放于脐中，余药共捣如泥，摊贴在纱布上覆盖脐部，并用纱布固定，每次敷贴30～60min。一般用药15～20min，可出现肠鸣矢气，腹胀随之而解，必要时可留置肛管内以利排气。

（二）西医治疗

1.卧床休息：给易消化的流质饮食，忌油腻食物，严重者禁食、胃肠减压，静脉补充营养、水及电解质。

2.解痉、镇痛药物治疗：阿托品注射液0.5mg或654⁃2注射液5mg肌注；硝酸甘油0.3～0.6mg，舌下含化；维生素K注射液8～16mg，肌注；哌替啶或美沙酮等镇痛，不宜用吗啡。

3.抗菌治疗：氨苄西林、环丙沙星、甲硝唑；还可选用氨基糖苷类或头孢菌素类抗生素，最好根据细菌培养及药敏试验结果选择抗生素。

4.外科治疗：发生坏死、化脓、穿孔、嵌顿结石者，应及时外科手术治疗，行胆囊切除或胆囊造瘘。

三、生活调养

（一）生活调适

要经常做一些体力活动，使全身代谢活跃起来，特别是脑力劳动和上班坐着不动的中年人，更要有意识地多做体力劳动，防止过度的肥胖，因为肥胖是胆囊炎或胆结石的重要诱因。要讲究饮食卫生，切忌暴饮暴食，适当节制脂肪食物。因为吃含脂肪的食物以后，会反射性地使胆囊收缩，一旦收缩过于强烈便导致胆绞痛的急性发作。秋凉以后要注意保暖，尤其是睡觉时要盖好被，防止腹部受凉，因为肚子受凉以后会刺激迷走神经，使胆囊强烈收缩。

（二）饮食调理

1.山楂三七粥：山楂10g，三七3g，大米50g，蜂蜜适量。三七研细末，先取山楂、大米煮粥，待沸时调入三七、蜂蜜，煮至粥熟服食。每日1剂，早餐服食。

2.金钱竹叶粥：金钱草30g，竹叶10g，大米50g，白糖适量。将金钱草、竹叶择净，放入锅中，加清水适量，浸泡5～10min后，水煎取汁，加大米煮粥，待熟时，调入白糖，再煮一二沸即成，每日1剂。

3.丹参三七汤：丹参30g，大枣10g，三七250g。将丹参用布包，大枣去核，三七去皮洗净，加水同炖至熟后，去药包，以食盐、味精等调味，喝汤吃大枣，每日1剂。

4.胡椒砂仁肚：胡椒30g，砂仁10g，生姜15g，大枣5枚，猪肚1个，食盐适量。将猪肚洗净，大枣去核，胡椒、砂仁研细末，生姜切细。诸药共纳入猪肚中，加水适量，文火炖熟服食，每2日1剂。