第六节 心力衰竭
心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及/或射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难，无力而致体力活动受限和水肿。该病的治疗应包括防止和延缓心衰的发生，缓解临床心衰的症状，改善其长期预后和降低死亡率。本病属于中医心痹、水肿、心悸、怔忡、痰饮、咳喘等范畴。
一、病因病机和临床表现
（一）病因病机
1.中医病因病机：本病多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪引发。其病位在心，发病与脾、肾、肝、肺四脏功能失调相关。病性有虚实两方面，虚者为气血阴阳亏损，心神失养；实者多由痰火扰心，水饮凌心，及瘀血阻脉，气血运行不畅而引起，虚实之间可相互转化。本病病机为本虚标实，本为气血不足，阴阳亏损；标为气滞，血瘀，痰浊，水饮。
2.西医病因：几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。心力衰竭反映心脏的泵血功能障碍，也就是心肌的舒缩功能不全。从病理生理的角度来看，心肌舒缩功能障碍大致上可分为由原发性心肌损害及由于心脏长期容量及/或压力负荷过重，导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿两大类：一是原发性心肌损害，冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心肌病等均可导致心力衰竭。二是心脏负荷过重，见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄，心脏瓣膜关闭不全，左右心或动静脉分流性先天性心血管病，如间隔缺损、动脉导管未闭等。
（二）临床表现
1.慢性心力衰竭
（1）左心衰竭。以肺淤血及心排出量降低表现为主，程度不同的呼吸困难。
①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。
②端坐呼吸：肺淤血达到一定的程度时，患者不能平卧，呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。
③夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。大多端坐休息后可自行缓解。
④急性肺水肿：是左心衰呼吸困难最严重的形式。
⑤咳嗽、咳痰、咯血：开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。
⑥乏力、疲倦、头晕、心慌。
⑦少尿及肾功能损害症状：患者可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。
（2）右心衰竭。以体静脉淤血的表现为主。
①消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。
②劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。
③水肿：首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。
④颈静脉：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征。
⑤肝脏：肝脏肿大、持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。
（3）全心衰竭。同时有左侧及右侧心力衰竭的表现。
2.急性心力衰竭：突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰，极重者可因脑缺氧而致神志模糊，发病一开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。
3.鉴别诊断
（1）注意心力衰竭的原因和有无肺和/或体循环淤血的症状体征，并按心脏血管病一般常规进行检查。
（2）入院后2d内应完成静脉压、血沉、肝肾功能检查。长期进低盐饮食或服利尿剂者，应定时查血钾、钠、氯、镁。
（3）拟根据临床表现及检查，区分左心、右心或全心衰竭，并判定心衰级别。
二、治疗
（一）中医治疗
1.辨证论治
（1）心肺气虚，血瘀痰阻型
①主症：心悸，胸闷气短，动则加剧，咳嗽，咳吐白痰，或咯血痰，神疲乏力，舌暗红，苔薄，脉结代。
②治法：补益心肺，活血化痰。
③方药：养心汤加减。
（2）气阴两虚，心血内瘀型
①主症：心悸怔忡，稍活动即加剧，神疲乏力，头晕，盗汗，颧红，心烦失眠，舌质偏红，脉结代或细数。
②治法：益气敛阴，活血养心。
③方药：生脉饮合炙甘草汤加减。
（3）心肾阳虚，血瘀饮停型
①主症：心悸，胸闷，喘急，咳嗽，咳白泡沫痰，畏寒肢冷，腰酸尿少，面色苍白或青紫，全身水肿，舌暗淡，苔白，脉沉细或结代。
②治法：温补阳气，化瘀逐饮。
③方药：真武汤合四物汤加减。
（4）阴阳俱虚，心阳欲脱型
①主症：心悸憋喘，面色青灰，尿少肢肿，烦躁不安，张口抬肩，大汗淋漓，四肢厥冷，舌质淡晦，苔白或苔少，脉沉细欲绝。
②治法：补气回阳，益阴固脱。
③方药：参附龙牡汤加减。
2.单方验方
（1）葶苈子10～20g，大枣5～10枚。水煎，1日分2～3次服，每日1剂。本方尤适用于心急气喘，咳吐痰涎者。
（2）人参、三七、檀香各10g。将3药共研为末，2～3g/次，温开水送服，2～3次/d。本方适用于气阴两虚，心血内瘀所致的心力衰竭。
（3）黄芪20g，人参10g，麦冬、五味子各10g，丹参12g。水煎，分2～3次服，每日1剂。本方适用于气阴两虚，心血内瘀型患者。
（4）赤小豆90g，鲤鱼300～500g。煲炖，熟烂后服食，1日数次。适用于各型心衰患者。
（5）黄芪30～60g，粳米100g，红糖少量，陈皮末1g。先将黄芪浓煎取汁，再入粳米、红糖同煮，待粥成时调入陈皮末少许，稍沸即可，早晚温热分服。适用于各型心衰患者。
3.中成药
（1）心宝丸。2～6粒/次，2～3次/d，可常服。
（2）地奥心血康胶囊。200mg/次，3次/d，连服2周后改为100mg/次，3次/d。
（3）苏冰滴丸。2～3丸/次，2次/d。
（4）稳心颗粒。9g/次，3次/d。
（5）滋心阴服液。1支（10ml）/次，3次/d，4周为1个疗程。
（6）生脉饮。10ml/次，3次/d。
（7）补心气口服液。1支（10ml）/次，3次/d，4周为1个疗程。
4.中医外治
（1）针灸。灸关元，适用于心肾阳虚、血瘀饮停型。
（2）针灸。膻中、巨阙、郄门、太渊、丰隆。针用泻法，加灸。适用于心肺气虚、血瘀痰阻型。
（3）电针取穴。大椎、二椎下、陶道。操作：病人取坐位，头稍低下，选定穴位，以28号2寸毫针缓慢刺入，深度一般在1.5～2寸，主要标志为手下有落空感，接通电针仪，通电后胸背部应有电麻样感，如针感未传到胸部时，可略加调整之针刺深度或方向，但需注意不可过深。频率为80Hz，强度为3～20mA，以病人能耐受为度。
（二）西医治疗
1.急性心力衰竭：一旦确诊，应按规范治疗。
（1）初始治疗经面罩或鼻导管吸氧，吗啡、髓袢利尿剂、强心剂等经静脉给予。
（2）病情仍不缓者应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物，如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。
（3）病情严重、血压持续降低（＜90mmHg）甚至心源性休克者，应监测血流动力学，并采用主动脉内球囊反搏、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。
（4）动态测定BNP/NT－proBNP有助于指导急性心衰的治疗，治疗后其水平仍高居不下者，提示预后差，应加强治疗；治疗后其水平降低且降幅＞30%，提示治疗有效，预后好。
（5）控制和消除各种诱因，及时矫正基础心血管疾病。
2.慢性心力衰竭：慢性心衰的治疗已从利尿、强心、扩血管等短期血流动力学/药理学措施，转为以神经内分泌抑制剂为主的长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。
（1）病因治疗控制高血压、糖尿病等危险因素，使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防。
（2）改善症状根据病情调整利尿剂、硝酸酯和强心剂的用法用量。
（3）正确使用神经内分泌抑制剂从小剂量增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量。
（4）监测药物反应。
①水钠潴留减退者，可逐渐减少利尿剂剂量或小剂量维持治疗，早期很难完全停药。每日体重变化情况是检测利尿剂效果和调整剂量的可靠指标，可早期发现体液潴留。在利尿剂治疗时，应限制钠盐摄入量（天）。
②使用正性肌力药物的患者，出院后可改为地高辛，反复出现心衰症状者停用地高辛，易导致心衰加重。如出现厌食、恶心、呕吐时，应测地高辛浓度或试探性停药。
③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）每1～2周增加一次剂量，同时监测血压、血肌酐和血钾水平，若血肌酐显著升高（＞265.2μmol/L）、高钾血症（＞5.5mmol/L）或有症状性低血压（收缩压＜90mmHg）时应停用ACEI（或ARB）。
④病情稳定、无体液潴留且心率≥60次/min的患者，可以逐渐增加β受体阻滞剂的剂量，若心率＜55次/min或伴有眩晕等症状时，应减量。
（5）监测频率患者应每天自测体重、血压、心率并登记。出院后每两周复诊一次，观察症状、体征并复查血液生化，调整药物种类和剂量。病情稳定3个月且药物达到最佳剂量后，每月复诊一次。
三、生活调养
（一）生活调适
1.心理调整：目前已明确心血管病的发生与发展，包括预后都与心理、情绪及社会刺激因素有关。良好的心理状态，乐观豁达的情绪和较强的社会生活适应能力，可使个人神经—内分泌调节稳定、协调，有助于预防及改善疾病，提高生活质量。因此，患者要保持健康心态，乐观看待事物，遇事要冷静，能看得开，想得通，不为小事斤斤计较。特别是对待疾病，要持“既来之，则安之”的态度，积极治疗，但又不急于求成，胡乱求医，这样将有利于疾病康复。
2.养成良好生活方式：良好生活方式包括起居有时、饮食有节、生活规律、适当运动，以及戒烟、不饮酒或少饮酒等，这些都要依靠患者的自觉性来养成。
对于老年人心衰患者来说，养成良好生活方式极为重要，是维持病情稳定和提高生活质量的保证。虽然做起来并不容易，但只要重视，以认真的态度来对待，要做到亦非很难，尤其老年患者不受工作和其他意想不到事情的干扰，做起来也相对容易些。
3.遵照医嘱服药：心衰患者在医院纠正心衰急性期症状后，大多仍需带一定的强心利尿剂回家使用。由于强心利尿剂具有严格的用药要求，特别是强心苷类药物，不按时或乱服用容易产生毒性作用，对健康危害很大，甚至有生命危险。故而患者必须遵照医生的嘱咐，按时按量服药，如有不适及时请教医生而不是自行调整。此外，在休养及缓解期间应定期去医院复查和接受医生指导。
4.避免诱因：心衰的急性发作大多与呼吸道感染、劳累过度、情绪波动、饮食不当（暴饮暴食）及中断药物等有关，这些情况可称之为心衰诱发因素或危险因素。据估计，有80%～90%心血管疾病患者的心衰发生，是由于上述因素而诱发的。如果能了解这些诱发因素并认真控制，对防治心衰极为重要，可大大降低复发率及病死率。
5.认识疾病特点，采取干预措施：心衰具有长期性、反复性、复杂性、预后差、影响日常生活和费用需要大等特点，但同时要认识到它并非无法转机。而转机在于了解更多的疾病相关知识，掌握自我护理方法，调整生活习惯，自我管理疾病，求得尽量好的预后效果。
（二）饮食调理
1.适当控制水的摄入：充血性心力衰竭中水的潴留主要继发于钠的潴留。身体内潴留7g氯化钠的同时，必须潴留1L水，才能维持体内渗透压的平衡，故在采取低钠饮食时，可不必严格限量进水量。事实上，摄入液体反可促进排尿而使皮下水肿减轻。对于严重心力衰竭，尤其是伴有肾功能减退的患者，由于排水能力减低，故在采取低钠饮食的同时，必须适当控制水分的摄入，否则可能引起稀释性低钠血症，这为顽固性心力衰竭的重要诱因之一。一旦发生此种情况，宜将液体摄入量控制为500～1000ml，并采用药物治疗。
2.平衡钾的摄入：如前所述，钾平衡失调是充血性心力衰竭中最常出现的电解质紊乱之一。临床中最常遇到的为缺钾，主要发生于摄入不足（如营养不良、食欲缺少和吸收不良等）；额外丢失（如呕吐、腹泻、吸收不良综合征）；肾脏丢失（如肾病、肾上腺皮质功能亢进、代谢性碱中毒、利尿剂治疗）以及其他情况（如胃肠外营养、透析等）。缺钾可引起肠麻痹，严重心律失常，呼吸麻痹等，并易诱发洋地黄中毒，造成严重后果。故对长期使用利尿剂治疗的病人应鼓励其多摄食含钾量较高的食物和水果，例如香蕉、橘子、枣子、番木瓜等。必要时应补钾治疗，或将排钾与保钾利尿剂配合应用，或与含钾量较高的利尿中草药，如金钱草、苜蓿草、木通、夏枯草、牛膝、玉米须、鱼腥草、茯苓等合用。另一方面，当钾的排泄低于摄入时，则可产生高钾血症，见于严重的心力衰竭，或伴有肾功能减损以及不谨慎地应用保钾利尿剂。轻度患者对控制饮食中钾和钠以及停用保钾利尿剂反应良好，中度或重度高钾血症宜立即采用药物治疗。
3.限制热能和蛋白质摄入：一般说来，对蛋白质的摄入量不必控制过严，每天每千克体重1g，每天50～70g，但当心衰严重时，则宜减少蛋白质的供给，每天每千克体重0.8g。蛋白质的特殊动力学作用可能增加心脏额外的能量要求和增加机体的代谢率，故应给予不同程度的控制。已知肥胖不论对循环或呼吸都是不利的，特别是当心力衰竭发生时，由于它可引起膈肌的抬高，肺容积的减少及心脏位置的变化，因而成为一个更加严重的因素。此外，肥胖还将加重心脏本身的负担，因此宜采用低热能饮食，以使患者的净体重维持在正常或略低于正常的水平，而且，低热量饮食将减少身体的氧消耗，从而也减轻心脏的工作负荷。
4.增加碳水化合物的摄入：供给按300～350g/d，因其易于消化，在胃中停留时间短，排空快，可减少心脏受胃膨胀的压迫。宜选食含淀粉及多糖类食物，避免过多蔗糖及甜点心等，以预防胀气、肥胖及甘油三酯升高。
5.限制脂肪的摄入：肥胖者应注意控制脂肪的摄入量，宜按40～60g/d。因脂肪产热能高，不利于消化，在胃内停留时间较长，使胃饱胀不适；过多的脂肪能抑制胃酸分泌，影响消化；并可能包绕心脏、压迫心肌；或腹部脂肪过多使横膈上升，压迫心脏感到闷胀不适。
6.补充维生素：充血性心力衰竭患者一般胃纳较差，加上低钠饮食缺乏味道，故膳食应注意富含多种维生素，如鲜嫩蔬菜、绿叶菜汁、山楂、鲜枣、草莓、香蕉、橘子等，必要时应口服补充B族维生素和维生素C等。维生素B1缺乏可招致脚气性心脏病，并诱发高排血量型的充血性心衰竭。叶酸缺乏可引起心脏增大伴充血性心力衰竭。
7.维持电解质平衡：充血性心力衰竭中最常见的电解质紊乱之一为钾的平衡失调。由于摄入不足，丢失增多或利尿剂治疗等可出现低钾血症，引起肠麻痹、心律失常，诱发洋地黄中毒等，这时应摄食含钾高的食物，如干蘑菇、紫菜、荸荠、红枣、香菜、香椿、菠菜、苋菜、香蕉及谷类等。如因肾功能减退，出现高钾血症时，则应选择含钾低的食物。钙与心肌的收缩性密切相关。高钙可引起期外收缩及室性异位收缩，低钙又可使心肌收缩性减弱，故保持钙的平衡在治疗中有积极意义。镁能帮助心肌细胞解除心脏的毒性物质，能帮助维持正常节律，在充血性心力衰竭中可因摄入不足、利尿剂等药物导致排出过高或吸收不良，均能使镁浓度降低，如不及时纠正，可进一步加重心力衰竭至诱发洋地黄中毒。增加镁的摄入对治疗有利。