第三节　肺　　炎

肺炎指由不同病原体或其他因素导致的肺部终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由疾病微生物、理化因素，免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。本病属于中医肺热病范畴。

一、病因病机和临床表现

（一）病因病机

1.中医病因病机：本病多由于劳倦过度，或寒温失调，起居不慎，卫外功能减弱，暴感外邪，病邪犯肺而发。肺热病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切。病分虚、实两类，以实者居多。外邪内侵，邪郁于肺，化热、生痰、酿毒，三者互结于肺，发为本病。

2.西医病因：正常的呼吸道免疫防御机制使气管隆突以下的呼吸道保持无菌。是否发生肺炎一般由两个因素决定：病原体和宿主因素。如果病原体的数量多，毒力强和/或宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体通过下列途径发生肺炎。

（1）空气吸入。

（2）血行播散。

（3）临近感染部位蔓延。

（4）上呼吸道定植菌误吸。

肺炎可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。病原体直接抵达下呼吸道后，滋生繁殖，引起肺泡毛细血管充血，水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可回复。

（二）临床表现

起病急骤，常有受凉、淋雨、劳累等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。典型病例可突然寒战起病，继之高热，体温可高达39～40℃，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食欲减退。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。

常见症状为咳嗽、咳痰。初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1～2d后，有些患者可咳出黏液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰。出现胸痛时，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症可引起呼吸困难。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现发绀。少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率加快，鼻翼翕动，发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧肺部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减低。

肺炎的诊断标准包括如下几项：

（1）起病急，有寒战、发热、胸痛、咳嗽、咳痰，出现脓性痰或血痰等症状。

（2）血常规可以显示白细胞增多，中性粒细胞比例增高和核左移现象。

（3）X线检查。一例或两侧肺野炎性浸润阴影。

（4）支气管分泌物培养判定细菌种类，如肺炎球菌、链球菌或金黄色葡萄球菌等。

如果具备第1～3项即可诊断，第4项可确定病原菌。

本病还应与以下疾病相鉴别：肺结核、肺癌、急性肺囊肿、肺血栓栓囊炎、肺感染性肺部浸润等。

二、治疗

（一）中医治疗

1.辨证论治

（1）邪犯肺卫型

①主症：发病初起，咳嗽咯痰不爽，痰色白或黏稠色黄，发热重，恶寒轻，无汗或少汗，口微渴，头痛，鼻塞，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。

②治法：疏风清热，宣肺止咳。

③方药：三拗汤或桑菊饮加减。

（2）痰热壅肺型

①主症：咳嗽，咯痰黄稠或铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，胸膈痞满，按之疼痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。

②治法：清热化痰，宽胸止咳。

③方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。

（3）热闭心神型

①主症：咳嗽气促，痰声辘辘，烦躁，神昏谵语，高热不退，甚则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细滑数。

②治法：清热解毒，化痰开窍。

③方药：清营汤加减。

（4）阴竭阳脱型

①主症：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脉微欲绝。

②治法：益气养阴，回阳固脱。

③方药：生脉散合四逆汤加减。

（5）正虚邪恋型

①主症：干咳少痰，咳嗽声低，气短神疲，身热，手足心热，自汗或盗汗，心胸烦闷，口渴欲饮或虚烦不眠，舌红，苔薄黄，脉细数。

②治法：益气养阴，润肺化痰。

③方药：竹叶石膏汤加减。

2.单方验方

（1）薏苡仁100g，苇茎30g，蒲公英30g。水煎服，早晚各1次。此方适用于痰热壅肺型肺炎。

（2）桑白皮12g，菊花12g，杏仁12g，桔梗9g。上药加水2000ml，煎1h过滤，然后浓缩至500ml，每服6ml，3次/d。适用于邪犯肺卫型肺炎。

（3）川贝10g，红梨3个。将川贝研细面，把梨后端开三角口，挖出梨核，将川贝粉分别装在梨中，再把开口三角盖上，隔水蒸1h，1日分3次服完。适用于正虚邪恋型肺炎。

（4）茯苓30g，阿胶珠10g，甜杏仁6g，冰糖6g。上药共研细末，每晚睡前服6g。适用于正虚邪恋型肺炎。

3.中成药

（1）羚羊清肺丸。2丸/次，2次/d，用于热闭心神型。

（2）止咳橘红丸。2丸/次，2次/d，用于痰热壅肺型。

（3）养阴清肺丸。2丸/次，2次/d，用于正虚邪恋型。

4.中医外治

（1）吸入疗法。通过雾化器将中药药液喷入呼吸道而达到治疗目的。可用鱼腥草注射液、麻杏石甘汤雾化液等。适用于邪犯肺卫型。

（2）刮痧疗法。取胸、背部脊椎两侧和肩胛区，用刮痧板蘸植物油或白酒，刮至皮肤充血，适用于热闭心神型。

（3）灌肠疗法。麻黄、知母各10g，石膏50g，杏仁、甘草各10g。上药水煎后，待药温至30℃，灌肠，每次40m1，2～4次/d，可用于小儿重症肺炎痰热壅盛型者。

（4）体针。可取尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里，1次/d。热闭心神型高热者可用针刺放血，取大椎、十宣穴。

（5）耳针。可取肾上腺、肺、皮质下等穴为主穴。咳嗽配支气管、交感，喘促者配内分泌、胸，1次/d。

（二）西医治疗

抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。

肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即刻给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少5d，大多数患者需要7～10d或更长疗程，如体温正常48～72h，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：体温≤37.8℃，心率≤100次/min，呼吸频率≤24次/min，血压的收缩压≥90mmHg，呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO2≥60mmHg，能够经口进食，精神状态正常。

治疗有效的临床表现为体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如72h后症状无改善，其原因可能有：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；非感染性疾病误诊为肺炎；药物热。需仔细分析，做必要的检查，进行相应处理。

1.青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：常用青霉素类、第一代头孢菌素等，由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。

2.老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎：常用氟哇诺酮类，第二、三代头孢菌素，β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内酯类。

3.医院获得性肺炎：常用第二、三代头孢菌素，β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂，氟喹诺酮类或碳青霉烯类。

4.重症肺炎：治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。因为初始经验性治疗不足或不合理，或而后根据病原学结果调整抗菌药物，其病死率均明显高于初始治疗正确者。重症社区获得性肺炎常用β－内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。医院获得性肺炎可用氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β－内酰胺类、广谱青霉素/β－内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。

三、生活调养

（一）生活调适

1.平时注意防寒保暖：遇气候变化，应随时更换衣着，伴虚易感者，可常服玉屏风散之类药物，预防外感。

2.起居生活：戒除烟酒，避免吸入粉尘和一切有害有毒或刺激性气体。

3.劳逸怡情：加强体育锻炼，增强体质。

4.进食或喂食时，注意力要集中：要求患者细嚼慢咽，避免边吃边说笑，致食物呛入肺中。

（二）饮食调理

1.玉竹粥：玉竹15g（鲜者加倍），粳米50g。用法：将玉竹洗净，切碎，加水煎汤取汁去渣，用玉竹汁液煮粥（应添水煮粥）。每日早晚分2次温热服食。1周为1个疗程，停1周再行第2个疗程。

2.黄精粥：黄精15g（鲜者加倍），粳米50g，冰糖适量。用法：将黄精洗净，切细，和粳米一起加水500ml，用小火煮至米粒开花，加入冰糖，再煮片刻，每日早晚空腹时趁热食服。

3.百合梨糖：百合10g（鲜百合更好，用量加倍），梨1个，白糖15g。将百合洗净，梨切片。百合、梨、白糖三者混合放入碗中，蒸熟，放冷后1次顿服，2次/d。

4.花生煲冰糖：花生米100～150g，冰糖适量。将花生米洗净，加入冰糖及清水同煮熟，吃花生米饮汤，1d分3次吃完。

5.银耳羹：银耳5g，鸡蛋1个，冰糖60g，猪油适量。将银耳用温水浸泡约30min，待发透后，摘除杂质，洗净并分成片状，然后加适量水煮开，并用文火再煎2h，待银耳煮烂为止。将冰糖另加水煮化，打入鸡蛋，并加入清水少许搅匀后，入锅中煮开，并搅拌，将鸡蛋糖汁倒入银耳锅内，起锅时，加入少许猪油。

6.生姜柿饼：生姜6g，柿饼1个。将生姜洗净、切碎，夹在柿饼内放在火上焙熟吃，1～2次/d。

7.大蒜白糖汁：大蒜头15g，白糖30g。将大蒜头去皮，捣烂，加白糖和开水约500ml，浸泡5h即可服用。每日1剂，分3次服，连服4～5d。

8.蔗浆粥：新鲜甘蔗若干，粳米50g。将粳米加入400ml水中煮成稀粥，然后将新鲜甘蔗洗净切碎，榨取汁150ml左右，加入稀粥中即可服食。2次/d，早晚服。

9.松子仁粥：松子仁20g，糯米50g，蜂蜜适量，将松子仁捣成泥状，与糯米一起加水500ml，用文火煮成稀稠粥，然后调入蜂蜜，早晚分2次温热服食。