第五节　职业健康监护管理

职业医学的三个主要目标：①评估工作人员的健康状况；②确定工作人员在特殊工作条件下从事预定任务的适任性；③提供用于事故情况下暴露于特定危险物或职业病的基础资料。放射工作人员健康监护的进一步目标是：提供可用于意外受照或发生职业病的场合，和用于就工作人员所受到的或可能受到的任何放射危险向工作人员提供专业咨询的信息基线，并支持对受到过量照射工作人员的治疗。

职业健康检查机构应具备：①持有《医疗机构执业许可证》；②应由省级以上人民政府卫生行政部门批准，并在《医疗机构执业许可证》上注明获准开展的医疗性职业卫生服务项目（职业健康检查）；③有规定数量的具有执业医师资格的职业卫生医师。

负责职业健康监护的医生必须具有执业医师资格的合格医生；熟悉放射卫生防护与放射性疾病诊断标准以及相关法规的要求；具有辐射生物学知识；熟悉用于保护工作人员的预防措施和程序；丰富的放射防护实践经验。

放射工作人员的职业健康检查包括上岗前、在岗期间、离岗时和应急（或事故）照射的健康检查。

一、上岗前体检

就业前体检的对象是指准备进入放射工作岗位长期从事放射工作的人员，以及预计临时或短期参加放射工作的人员。就业前体检的目的是：

（1）挑选合格人员进入放射工作岗位；

（2）避免不满18周岁的人员和有放射禁忌证或不适应证人员进入放射工作岗位；

（3）获得记录完整、准确的个人健康状况的基础资料；

（4）为职业健康管理、职业病管理及远后效应评价提供客观依据。

上岗前医学检查是放射工作人员健康检查的重要部分，是放射工作人员健康监护的基础资料，必须全面系统、仔细、准确地询问和检查并详细记录，为就业后定期或意外事故等检查作对比和参考。

因此，拟从事放射工作的人员必须在上岗前到有职业性健康体检资质的机构进行放射工作人员职业健康体检。体检内容包括医学史的询问，特别是先前的辐照史和各种毒物接触史的调查；内科、眼科及皮肤科体格检查；血液及尿液常规检查；外周血淋巴细胞染色体畸变分析和（或）外周血淋巴细胞微核分析；胸部X线摄影、心电图、腹部B超等检查；以及根据工作和健康情况，由负责医师提出的其他有关检查。

二、在岗期间健康检查

在岗期间健康检查的对象是指对已从事放射工作的人员进行的定期例行医学检查，其目的是：

（1）检查与评估放射工作人员的身体健康状况；

（2）及时发现职业放射损伤，采取必要的措施；

（3）及时发现职业不适应证或其他疾病，进行必要的处理；

（4）评价防护条件和措施的安全可靠程度，提出对防护现状的肯定或改进意见。

职业性健康体检机构按照放射工作人员体格检查表健康检查的内容全面进行，并逐项做好记录。

检查内容分为一般检查内容和特殊检查内容。一般检查内容包括：

（1）年龄、性别、婚姻、生育情况、个人生活史等一般情况；

（2）以往患病情况及药物过敏史；

（3）从事有毒有害作业的职业史；

（4）临床内科、外科、眼科、皮肤科、神经精神科等；

（5）血液、尿粪便常规和肝功能等。

对于放射工作人员还应根据其接触射线种类及暴露情况选择特殊检查项目：

（1）对接触X线、γ射线及中子外照射的放射工作人员要做眼晶体的检查；

（2）对从事非密封放射性物质操作的工作人员，根据接触的放射性核素在人体内代谢的特点，做紧要器官功能检查，并可进行生物样品的监测，必要时，用体外计数法测定全身或部分器官的放射性；

（3）血液学检查包括白细胞总数及分类、血红蛋白含量、红细胞及血小板计数，必要时进行微循环、内分泌功能、免疫功能、淋巴细胞微核及染色体畸变、细胞遗传学检查；

（4）对在事故中受到照射的男性应增加精液的常规检查；

（5）根据需要可进行皮肤、毛发、指甲、血和尿生化、痰涂片的细胞学检查等。

就业后体检的频度为两年一次，必要时可适当增加检查次数。就业后体检要求同就业前，检查结果应与就业前进行对照、比较，以便判定是否适应继续从事放射工作，或需调整做其他工作。事故或应急照射的医学记录应尽可能完整，应详细记录应急照射的经过、防护情况、机体反应、详尽的体格检查，并在在岗期间定期检查项目的基础上，可结合个人剂量监测或生物、物理剂量估算和临床表现等具体情况，适当增加必要的有针对性的检查项目。

三、离岗时健康检查

离岗时健康检查的主要目的是了解工作人员离开工作岗位时的健康状况，以分清健康损害的责任，特别是依据有关法律所要承担的民事赔偿责任。检查项目基本与在岗期间检查项目相同，进行系统全面的健康检查，同时根据工作人员的病史，症状及体征，职业照射记录、接触放射线或放射性同位素的类型、方式及靶器官的不同，检查时要侧重于不同的项目，以评价工作人员在离开工作岗位时的健康变化是否与职业危害因素有关。

四、医学追踪

从职业病防治管理的角度来看，职业健康检查的内容还应当包括离岗后和受到过量照射的工作人员的医学追踪观察。辐射的健康危害效应有许多是远期的，损害是缓慢的，甚至在离开辐射作业环境数年或数十年以后才出现，例如放射性白内障、慢性放射病、放射性肿瘤等。

《放射工作人员职业健康管理办法》规定，对从事过放射工作，凡属于下列情况之一者，应每两年对其观察一次：

从事放射工作累计工龄20年以上或放射性核素摄入量是年摄入量限值的2倍以上；

铀矿工在一年内氡子体累计暴露量在100个工作水平月以上；

一次或几天内的照射当量剂量在0.1 Sv以上；

一年全身累计照射当量剂量在1.0 Sv以上；

确诊的职业性放射病患者。

必须对受到过量照射的工作人员的辐射远期随机性效应（包括致癌效应和遗传效应）与确定性效应进行长期医学随访。

五、职业健康检查结果及处理

职业健康检查机构出具的职业健康检查报告应当客观、真实，并对职业健康检查报告负责。体检机构应当自体检工作结束之日起1个月内，将体检结果书面告知用人单位，有特殊情况需要延长的，应当说明理由，并告知用人单位。发现健康损害或者需要复查的，体检机构除及时通知用人单位外，还应当及时告知劳动者本人。

体检机构必须根据受检者的职业健康检查结果提出处理意见：

上岗前放射工作的适任性意见可提出：①可以从事放射工作；②或不应（或不宜）从事放射工作。上岗后放射工作的适任性意见可提出：①可继续原放射工作；②暂时脱离放射工作；③不宜再做放射工作而调整做其他非放射工作。未完全恢复的放射性疾病（指就业后）患者不应从事放射工作；以前接受过5倍于年剂量限值照射的放射工作人员，不应再接受事先计划的特殊照射。发现疑似职业病患者应当按规定向所在地卫生行政部门报告，并通知用人单位和劳动者。

根据《放射工作人员健康标准》（GBZ 98—2002），对放射工作人员健康要求总的原则是，放射工作人员必须具备在正常、异常和紧急情况下，都能准确无误地、安全地履行其职责的身体和心理健康以及体质能力，不至于引发导致危害公众安全和健康的误操作。

剂量未达到确定性效应的过量照射并不影响工作人员继续从事放射工作的适任性，医生应向工作人员说明随机性效应危险性增加的水平。

如果证明事件是由工作人员自身不负责任的行为所致，则应在其回到工作岗位之前进行再培训，并慎重考虑其从事相关工作是否恰当。

受到内污染者在进行充分的剂量估算之前不应恢复放射性工作。

《放射工作人员健康标准》（GBZ 98—2002）规定：未完全恢复的放射性疾病（指就业后）患者不应从事放射工作；

以前接受过5倍于年剂量限值照射的放射工作人员，不应再接受事先计划的特殊照射。

六、放射工作人员的健康要求

放射工作人员必须具有正常、异常和紧急情况下能正确、安全地履行其职责的健康条件。《放射工作人员的健康标准》（GBZ98—2002）规定了放射工作人员健康标准的基本要求和特殊要求。放射工作人员健康要求为：

（1）血象指标

男：血红蛋白120 g／L～160 g／L，红细胞数（4.0～5.5）×1012／L；

女：血红蛋白110 g／L～150 g／L，红细胞数（3.5～5.0）×1012／L；

就业前白细胞总数（4.5～10）×109／L，血小板数（100～300）×109／L；

就业后白细胞总数（4.0～11）×109／L，血小板数（90～300）×109／L。

高原地区应参照当地正常范围处理。

（2）无严重的呼吸系统、心血管系统、消化系统、造血系统、神经和精神系统、泌尿生殖系统、内分泌系统、免疫系统疾病。

（3）无严重的视听障碍，如高度近视、严重的白内障、青光眼、视网膜病变、色盲、立体感消失、视野缩小和严重的听力障碍等。

（4）无反复发作的良性肿瘤或恶性肿瘤有碍于工作。

（5）无严重的有碍于工作的残疾和先天性畸形及遗传性疾病。

（6）手术后功能恢复不影响正常工作。

（7）无放射性疾病或其他职业病等。

（8）无其他器质性或功能性疾病和未能控制的细菌性或病毒性感染疾病等。

七、职业健康监护档案

（一）放射工作人员的职业健康监护档案内容

对于放射工作人员，无论是就业前的健康检查，还是就业后的定期体检，尤其是接受应急照射或事故照射的医学检查资料，都要记录存档。放射工作人员的职业健康监护档案应由用人单位建立并终身保存。健康档案主要内容有：

（1）一般情况；

（2）既往患病、接触有毒有害作业史；

（3）婚姻、生育史；

（4）家族史；

（5）个人生活史；

（6）体格检查；

（7）实验室检查；

（8）诊断及处理情况；

（9）单位意见。

就业后定期体检档案还应包括：①从事放射工作适应情况及工作年限；②从事放射工作的种类及防护情况；③接受应急照射情况及照后身体反应；④受事故照射情况及照射后身体反应；⑤以往患病情况及医疗处理；⑥职业照射个人累积剂量。

（二）放射工作单位的责任

用人单位必须为本单位的劳动者建立职业健康监护档案，劳动者的职业健康监护档案，是涉及劳动者健康权益的重要资料，用人单位对职业健康监护档案负有妥善保管的责任，必须采取必要的措施，建立科学的、严格的管理制度，尽可能地配置适宜保存档案的专门库房和必要的设施，妥善地加以保存。

职业健康监护档案应有专人严格管理，职业健康监护档案管理必须遵守《档案法》等法规的有关要求。参照我国2003年4月1日起实施的《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》对职业照射记录保存期限所作规定，建议职业健康监护档案的保存期限为：在工作人员年满75岁之前，应为其保存职业健康监护档案；在工作人员停止辐射工作后，其职业健康监护档案至少要保存30年。

劳动者在离开用人单位时，有权向用人单位索取本人的职业健康监护档案的复印件，用人单位要如实地、无偿地提供给劳动者，不得拒绝。

用人单位不能为了逃避责任，对职业健康监护档案进行篡改、伪造，加以隐瞒，提供虚假的职业健康监护档案；不能在劳动者索取职业健康监护档案复印件时，向劳动者提出不合理的要求或附加条件，甚至索要费用，进而刁难劳动者。

为了确认所提供的职业健康监护档案的效力，用人单位还应当在所提供的健康监护档案复印件上签字、盖章。

职业病诊断和鉴定需要用人单位提供健康监护档案时，用人单位应当如实提供。

放射工作单位停止涉及职业照射的活动时，应按卫生行政部门的规定，为保存工作人员的职业健康监护档案做出安排。

由于职业健康监护档案的资料来源主要是职业健康检查机构，职业健康检查机构也有义务提供职业病诊断有关的健康检查资料。职业健康检查机构和用人单位对涉及劳动者的个人隐私应当保密。