一、介入放射工作者的防护措施

（一）合理选择介入放射学设备，优化曝光条件

现今影像导向设备，包括数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、计算机断层扫描（computed tomography，CT）、B超、开放式磁共振（nuclearmagnetic resonance，NMR）等，使用最为广泛的是DSA。由于DSA没有骨骼与软组织影的重叠，使血管及其病变显示更为清楚，又有图像清晰、密度分辨率高、可调节的数字图像与储存再现、远程传输、多种后处理等优点，现已成为大多数医院介入放射科室所采用的设备。但也还有些医院因成本、技术等问题，仍然在采用常规医用诊断X线机来进行介入操作，如2007年江苏省仍有35%左右的介入设备为常规医用诊断X线机。由于常规医用诊断X线机的照射剂量远远大于DSA，而且防护设备通常较简陋，防护能力较差，因此医院在装置设备选择上，应尽量用DSA代替常规医用诊断X线机，以降低操作人员及患者的受照剂量。在DSA技术的选择上，平板探测器DSA因无图像变形，动态范围大，探测面积大且结构薄，透视影像质量好，且在获得同等透视影像质量时，可降低患者和医务人员接受的X线受照剂量。

介入手术操作时，曝光管电压（kV）、管电流（mA）的大小、照射野面积以及脉冲透视频率等均与介入手术者和患者的受照剂量有关（表4-2）。但kV与mA值多为自动调节，而照射野面积及透视脉冲频率可在满足手术部位影像质量的前提下，通过人工调节到最低程度，以尽可能减少不必要的照射，达到防护的目的。根据调查与实测，遮线器开口调至9 cm×9 cm，射线投影到影像增强器输入屏的面积为31 cm×31 cm，约等于30.5 cm（12英寸）影像增强器的最大可视面积。若遮线器开口再增大，对图像已无诊断意义，反而会因散射线的增多而影响图像的清晰度。透视脉冲频率一般采用6 p／s～12 p／s，即可满足临床要求。

表4-2 不同曝光条件对受照剂量的影响

*用遮线器开口表示照射野面积

（二）距离防护

X线辐射剂量可随着距离的增加而迅速衰减，若忽略空气对X线的吸收，则可认为X线的照射量与距离的平方成反比。若距离增加1倍，则照射量即减少到原来的1／4。介入手术者操作位置的散射线随距离延长而衰减的规律与直射线基本相同。因此，在进行介入手术时，介入工作人员进行辐射防护的一个重要措施就是要尽可能远离患者的照射区，以降低受照剂量。介入操作过程中采用距离防护的难点，主要在于工作人员必须床边操作，从而难以“距离防护”，但通过使用一些新的改进装置，以及在非必要操作时有意识地避免在重要辐射区内长久停留，也是可以做到“距离防护”的。郁鹏等提出了站立区域的概念，认为患者右侧是高辐射场区域，又是一般手术人员站立处，辐射强度较高，必须重视此处的防护。患者左上辐射场的强度相对较高，往往安装心脏起搏器时医生容易站在此处，应加以提示。实习医师和进修医师也常在此处观摩手术，应尽量避免。

（三）时间防护

介入操作者和患者的受照剂量与曝光时间呈正比关系，随着透视时间的增加，医务人员和患者的受照剂量会明显增加。时间防护就要求介入操作者必须熟练掌握各种介入操作技术，准备充分，操作准确，尽可能减少透视时间和减影时间。可通过合理使用低帧脉冲透视，适时使用路径图。同时，操作时注重间断曝光及改善曝光条件以减少曝光时间，也是降低受照剂量水平的必要措施。

（四）合理选择个人防护用品和辅助防护设施

介入放射学操作属于近台操作，介入操作者必须在X线的辐射场内进行操作，因此单靠时间和距离防护是有一定局限的，而屏蔽防护则是主要的防护措施。常用防护材料有铅玻璃、有机铅玻璃、铅胶板、铅板和复合防护板材等。又由于介入手术的类型繁多，手术医生的操作位置往往不固定，随手术类型而变更，因此任何类型的介入防护装置的使用，都有一定的局限性，这就有必要配备并使用一些个人防护用品和辅助防护设施。《医用X射线诊断放射防护要求》GBZ 130—2013要求介入放射学操作须配备以下个人防护用品：铅橡胶围裙、铅橡胶颈套、铅橡胶帽子、铅防护眼镜，可选配铅橡胶手套；要求配备的辅助防护设施有：铅悬挂防护屏、铅防护吊帘、床侧防护帘、床侧防护屏，可选配选配移动铅防护屏风，且要求防护用品和辅助防护设施的铅当量应不低于0.25mm铅当量。

在介入手术中，穿铅围裙的操作者的受照剂量明显降低。研究结果显示当采用防护屏、铅橡皮帘、长铅衣、铅围脖等综合防护措施时，能阻挡60%以上的散射线。因此，介入放射工作场所应尽可能配备完整的个人防护用品和辅助防护设施，以减少工作人员受到的照射。个人防护用品在使用过程中的主要问题在于，许多操作者受限制于防护用品的笨重而影响操作的灵活性，往往只穿铅防护服、铅围裙，而忽视了对眼睛、甲状腺等敏感部位的防护，致使工作人员局部仍然受到较大剂量X线的照射。杜端明等研究表明：铅玻璃防护屏的使用可使辐射量最大值由329μvS衰减至80μvS，衰减率92.5%；经过铅玻璃防护屏和铅防护服的双重防护后由115μvS衰减至13μvS，衰减率达98.1%。工作人员应视自身条件，选择合适的防护用具，采取综合防护，尽量将受照剂量降至最低。对个人防护用品的选择应符合安全、轻便、舒适、方便的原则。

二、患者的防护措施

介入放射学的出现和普及，解决了不少临床医学上的难题，但它毕竟是一种对患者有害的、风险性较高的诊疗手段。其风险不仅表现在对患者的辐射危害，介入手术的并发症也很常见。分析其原因，绝大多数并发症与操作方法和技术熟练程度等有关。ICRP第85号和第105号出版物明确指出，目前透视引导的介入程序被越来越多的临床医师在使用，而这些操作的临床医师没有经过足够的放射防护安全或放射生物学方面的适当培训，操作者不清楚这些程序可能会引起潜在危害或者不知道降低危害的简单方法，也没有将潜在危害告知患者并对患者进行随访观察。有些患者皮肤所受的剂量已经接近于放射治疗的十分之几。患者的放射性皮肤损伤是由于使用了不合适的设备，更经常的是因为拙劣的操作技术。2 Gy的急性照射可导致患者的皮肤出现红斑，12 Gy可导致迟发性皮肤坏疽。由于使用不适当设备或技术操作的差异，已有很多引发患者皮肤损伤的报道，一些年幼患者可能还会面临以后增加癌症的风险。国外曾报道数例介入治疗导致患者受照部位皮肤严重损伤。例如，一位17岁女性患者接受2次放射消融术后皮肤累积受照剂量达20 Gy，于第一次介入程序后21个月造成皮肤放射性溃疡；另一例患者在经颈静脉肝内门腔静脉分流术后14个月时，身体后背中部的皮肤形成放射性溃疡和斑块，周围色素沉着，该患者不得不接受溃疡清除术和植皮治疗。除上述大剂量引起的确定性效应皮肤损伤外，也会引起致癌危险的增加。

因此，必须增强对患者的防护意识，采取综合防护措施，尽可能降低介入放射医疗的风险。

（一）严格执行医疗照射正当化的原则

所有介入放射学程序，开具处方前都应进行正当性判断，严格掌握介入医疗的适应证，权衡利弊，只有确定对患者的利大于弊时，才能接受介入手术。应依此考虑：所实行的介入放射学程序应有足够的净利益；在能取得相同净利益的情况下，应尽可能采用非电离辐射的替代方法；在无替代方法时，应权衡利弊，仅当该介入放射学程序给受诊疗的患者带来的利益大于可能引起的辐射危害时，才是正当的。

开展新型的介入放射学程序，只有在经过适当、客观的试验，且证明有效之后才可以用于常规临床工作。每一项新操作技术的评估都应包括辐射剂量及其后果。应确保患者所受到的照射是达到预期诊疗目标的最小辐射剂量。除非在临床上有充分理由，要避免对已妊娠或可能妊娠的妇女进行会引起腹部或骨盆受到直接照射的介入放射学检查。对育龄妇女进行介入诊疗前，应明确是否已妊娠，并了解月经情况，诊疗应控制在月经来潮后的10天以内进行或在诊疗前进行妊娠试验。对妊娠早期（8～15周）妇女的其他部位进行介入诊疗时，应对其下腹部采取屏蔽防护措施。

（二）优化照射条件，降低患者受照剂量

介入手术应使用脉冲透视，在获得足够的影像质量的前提下，应使用最低的脉冲频率、最低的透视剂量率、最短的透视时间和最少的摄影帧数；应使用准直器、增加过滤、终末图像存储等技术；应保证X线球管到影像接收器的距离最大，患者到影像接收器的距离最小。如果患者由于体重较轻或者影像接收器不能靠近其身体时，可以不使用滤线栅系统；应尽量将X线束对准关注区域，患者体表实际照射野不应大于关注区域的10%；只有在临床上确有必要时才使用影像放大技术；在不影响手术的前提下，应使机架的角度尽量多样化，避免患者体表同一部位接受较长时间的照射；对于在CT引导下的介入手术，完成定位扫描后，可以通过降低局部扫描的mAs、减少扫描的层数、增加螺距等方法降低患者剂量。

（三）合理选择并使用个人防护用品

《医用X射线诊断放射防护要求》GBZ 130—2013要求介入放射学操作须配备以下患者个人防护用品：铅橡胶性腺防护围裙（方形）或方巾、铅橡胶颈套、铅橡胶帽子、阴影屏蔽器具。如果X线管在床上，可将铅橡胶性腺防护围裙或方巾覆盖在患者身上；若X线管在床下者，可将铅橡胶性腺防护围裙或方巾铺设在诊断床上，注意留出足够的照射野区。