管制情景意识缺失忘记移交飞机给下一个管制员

ASRS报告号426919

在下一个事例中，空中交通管制员没有遵照工作程序管理，其结果是在一架飞机进人B级空域之前他未能把该飞机飞行情况移交给下一个管制员。这个交班的管制员对该飞行的进展情况失去了情景意识，在把飞机情况移交给下一个管制员之前，他短暂地休息了一会儿。

通过飞行服务安排，允许1号飞机离开伊利诺斯飞往MSP，保持在5000英尺高度。１号飞机离开该机场检查无线电频率，我告诉他到达5000英尺高度后报告，他根本未报告到达5000英尺高度后的情况或者是打开他的无线电应答机，在再次呼叫之前，他一直飞往MSP机场。我的错误是：第一，我在计算机里让飞机离场，没有在飞行运程单第2 2号箱内写下时间；第二，我没有开始人工追踪飞机；第三，飞机飞离后，我短暂地休息了几分钟，忘记了告诉下一个接班的管制员这架飞机已经离开了该机场。

该塔台管制员接受事件的责任，但该驾驶员从未呼叫询问有关进人B级空域的情况。从技术上讲，由于使飞机直接飞往MSP机场，整个航程是仪表飞行规则空域区,B级空域未受到于扰，但是驾驶员一定要知道在未得到通行指示情况下他接近了这个区域。情景意识的陷阱之一是在一种情景下应当发生的某种事情却并没有发生。

虚无假设+未按规章取得放行许可落地

ASRS报告号426900

 一架单台发动机的小型飞机的驾驶员飞向了一个他事前不知道该机场实际上已经设有运行控制塔台的机场。

我没有意识到该机场已经设有控制塔台。我3次试图与通用通信频率（航空咨询服务）联系，随后我进入飞行起落航线，并进行了标准的着陆，我滑出跑道并停机。后来在航站里我发现该机场已有一个在工作的塔台。

该驾驶员在未经放行许可的情况下，降落在D级空域内的一个机场，虽然没有发生空中飞行冲突，但是该驾驶员在不知道D级空域机场的情况下，进人了D级空域并且着陆，而在这整个时间里，他都不知道在其周围发生了什么变化。

盲目自信导致闯入另一高度层

ASRS报告号426707

一名学员和一名飞行教员驾驶一架双发动机的轻型飞机，未经允许偶然地爬升到C级空域下边缘区。

我和我的学员未经允许无意中飞入了B级空域区，我们按仪表飞行规则飞行计划平安无事地飞往威廉斯·盖特维机场( Williams Gateway Airport），选择的是目视离场，又从该机场往回飞行。在离开威廉斯·盖特维机场之前，我向我的学员询问关于B级空域的边界情况，他说在我们飞行的区域里，直到60m英尺才开始要求最低飞行高度。我们决定在5000英尺的平面高度上飞行，这会是一个好计划，以便能得到飞行许可。由于多次飞行这一区域，我知道或我认为我知道6000英尺是B级的真正飞行高度。但是在这之后我离开了飞行教员工作有5个月时间，我并没意识到该空域已经被重新界定，过去常常使用6000英尺的飞行高度已经被改为5000英尺，这是在我回到飞行教员工作之前大约两个月的时候开始改变的。

谢天谢地，除受到了航空管制（空中交通管制）的处罚外，幸好我们的违规飞行没有造成不良后果：我认为与这一事件的有关的因素是我的自信，我自认为在我中断此项工作期间该空域边界未发生什么变化。我未能严格地监督我的学员，当该学员检查他的目视飞行规则高度划分时，我应当和他一起检查。

这个教练员依赖于他在过去养成的习惯，犯了一个简单的错误。他说“我多次飞入这一区域，我知道或我认为我知道6000英尺是B级空域的真实飞行高度”。该教练员未能把焦点聚在这一次新的飞行上，他成了用他自已的话说“我的自信，我认为……”的牺牲品。

注意力分散导致闯入另一高度层

ASRS报告号 426340

一架Cessna 195飞机驾驶员无意中上升飞人了B级空域，但自己却不知道。飞机离场的管制员告诉该驾驶员他飞人他不该飞行的区域。

离开德克萨斯的大草原城（Gland Prairie )，我与DFW离场控制联系，说明我离开了大草原城在飞往德克萨斯的康罗( Conroe）的航线上，控制中心给我指定了应答机编码。在3500英尺高度，我报告我继续向5500英尺高度爬升，管制员再次呼叫，并问我是否知道我是在B级空域，让我降到3500英尺。我立即下降高度，于是我意识到我未获得允许就上升到了我需要的5500英尺的高度，我在未获得允许可以上升高度之前不留神地开始上升飞行高度。

例举一个简单的错误是说明一个驾驶员瞬间失去他的焦点的另一种好方式，在这一实例中，航空交通管制员帮助该驾驶员转换了相机镜头的聚焦点。

由机组差错、情景意识丧失导致的飞行事故

1 概述

此事例是俄怀明州杰克逊·霍尔的军事空运任务，因为它代表了驾驶员控制内的外在因素形象隐喻，但就在他的注意力之外——一个机组，在黑暗中飞行，四周是他们看不见的危险。

2 事件经过

周五下午是计划任务繁忙的日子，空运中队的高运作节拍和有限的机组资源是常见的情况。两天前，机组了解到他们联合（即陆军—空军）完成浦柏空军基地的高空低开（HALO）空投任务已经修改。现在，增加了新的航段——一项总统支持任务，也称作凤凰旗。机组离开位于得克萨斯州的基地，在杰克逊·霍尔装上货物和一名乘客，前往纽约的约翰F.肯尼迪国际机场，机组休息之后飞机飞往北卡罗莱纳的浦柏空军基地。

就这件事本身而言，这种任务变化并不是不常见的。事实上，重大任务变化前两天得到通知可视为是幸事，因为最困难情况是变化出现在最后的关头。但凤凰旗在每件事上都是不同的。这类任务被称作特殊指定的空运任务——或者SAM——比其他非战争任务和紧急医疗救护任务具有更高的优先权。在空军联队的这种任务中，总是指派可用的最好航空器和最佳机组。毕竟，这是得到总司令支持的任务。

空军联队的此次任务是将美国情报局的通信车运往纽约。在杰克逊·霍尔度假的克林顿总统计划在纽约庆祝他的生日。联邦情报局必须在克林顿总统到达之前准备就绪，通信车是准备工作的关键部分。这些任务的高可见性，使它们受到极大的监督注意，因为将总统支持任务弄糟可能会对指挥官日后的提升带来深远的负面影响。但这不是一个普通的飞行。

第39空运中队属于第7空军联队，它不是向空运指挥部汇报而是向空战指挥总部汇报。虽然在机场停机坪上有数十架C-130，但戴斯空军基地的主要航空器是B-1B轰炸机。事实上，B-1的飞行训练单位（FTU）和一个运行中队位于此处。上个世纪80年代中期，在美国空军参谋长梅瑞·麦彼克的支持下，开始制定一种“一个基地—一个老板”的新政策。在这个事例分析中，值得一提的是，戴斯基地的联队指挥官是一名轰炸机驾驶员，不是空运人员，凤凰旗任务的意义和程序没有像第39中队在真正的空军联队中运作那样得到重视。综合影响的结果是将更大的责任放在中队一级的监督上，以告诉联队指挥官此次任务的重要性。

上午10:30，接到另一变化的通知。任务推后14小时。

副驾驶花了很多时间制定更改后的任务计划，下午2：30离开。领航员到下午5:00仍在制定任务计划，一些人注意到当时领航员使用飞行计算机时已露出倦意。驾驶员当天大多数时间花在承担“重要的附加事务工作”而不是制定飞行计划上。他仅与领航员和副驾驶就飞行的协调问题讨论了15分钟。

他的反应很难调动空军联队所有人员的积极性。11个机组已受雇于西南亚，并准备从基地掉换11个新机组。其他的派往德国和特殊预警任务，加之领航员和飞行机械员短缺，使空军联队可用资源变得更紧张。几乎没有可能为此次任务找到其他机组，虽然该机组在关键职位上有多名资历很浅的机组成员。

航空器的机长是名经验丰富但很繁忙的驾驶员，他在3个月前成为一名教员。与之配合的是经验相对欠缺的500小时经历的飞行机械员和一名在该型别航空器上60多小时经历的新副驾驶，这名副驾驶尚未获得夜间山区飞行的资格。

配合机组的是一名年轻的领航员，他与副驾驶有相同的经历，但在C-130上的经历时间少20小时。这也是该领航员有资格在无教员带飞下首次参加空军飞行任务。尽管经验上有明显的不足，可是按文件要求，这个机组是有资格执行此次任务的。在这样的空运中队中，高运作节奏将其拉紧至限制，“合格就是合格”。

在匆忙的任务准备中，有几项事被忽略。首先，14小时延误意味着在杰克逊·霍尔的着陆和起飞可能是在夜间而不是最初计划的白天。该任务的一个月之前，空运指挥总部已禁止机组夜间飞入和飞离此机场。机组没有意识到上级部门的这个限制，也没有意识到特殊FAA驾驶员咨询通告中规定，杰克逊·霍尔要求特殊驾驶员合格审定。虽然FAA咨询通告对军事飞行没有必须的约束力，但让机组了解这些信息是有益的，它可能使机组停下来想一想，并且以更严格的方式制定计划。

不幸的是，空军联队还是按照习惯的联合高空低开任务来指派机组，虽然高空低开任务复杂，但远不及在最后时刻增加总统支持任务时带来的复杂性。

虽然这些组织疏忽引起的问题与机组无关，但机组对查阅杰克逊·霍尔进近图（在FLIP终端低高度程序第Ⅲ卷中）和发现机场的特殊离场指导（包括特殊的爬升梯度）负有不可推卸的责任。虽然机组中应有人查阅出版物索引，了解到杰克逊·霍尔的特殊离场路线，但更要注意附近支状分布的高地形。杰克逊·霍尔的进近图上警告机组不要在机场东部盘旋，这正好是该机组的计划离场区域。可以断定，机组在制定计划和做简令时没有意识到这些限制。

此外，航空器自身的爬升性能也是一个问题。如果机组仔细查阅杰克逊·霍尔的地形和离场路线，他们会发现航空器不能确保在起飞后一台发动机失效的情况下具有足够的越障能力。至少这应为机组竖起一面警告旗，需要更仔细观察四周地形。

在更大程度上，机组——特别是机长——将自身陷入不利后果中。该驾驶员作为新聘任的教员有公认的飞行好名声，如果他花少量时间去考虑将要执行的飞行任务，可能这足以补偿经验缺乏的副驾驶和领航员。但更好的做法是，如果他挤出更多的时间与年轻的驾驶舱机组成员坐在一起讨论计划的程序或者交叉检查他们的工作，可能使他的时间利用得更合理。

究竟是驾驶员任务繁重，还是他将任务的优先顺序排列不当使他脱离了飞行计划过程，这一点不是重要的。重要的是，他让两名非常年轻刚获得资格的机组成员来单独制定非常重要的任务计划，这种悲剧不仅仅是计划错误问题。

飞入杰克逊·霍尔的过程相对平静——虽然驾驶员特别注意了航路上那些后来夺去他性命的山脉。但是，在从偏远的机场起飞前，缺乏充分的计划变得明显起来。在等待货物卸载和添加燃油时，飞行计划室中驾驶员、副驾驶和领航员在更新他们的飞行计划，并获得最新天气信息。

回到飞机上继续飞往纽约的肯尼迪机场，很显然，驾驶员和副驾驶在作飞行计划时都没有注意离场问题。当领航员询问驾驶员应调定哪个离场导航台时，驾驶员回答“你来告诉我吧，我不清楚航道是多少，所有的资料都在这里”。当晚在驾驶舱中也提到了离场问题，驾驶员指出他希望保持良好的爬升率“以爬越所有山脉”。但“良好的爬升率”是什么只是当时驾驶舱中机组的猜测，因为没有人花时间来计算它。

在讨论中，领航员与驾驶员都认为起飞后左转很重要，但他们很可能是出于降噪程序考虑而不是越障要求，并且他们一定认为飞机能爬升越过所有山脉。回想起来，在离场讨论中副驾驶的沉默是令人震惊的。

在发动机开车和起飞之间，机组先前计划的不充分在进一步失去情景意识中暴露出来。“正规的”驾驶舱起飞前简令草率完成——在驾驶舱简令中只提到起飞，没有提到离场。从舱音记录中可看出，驾驶员与平时的他大相径庭，忽略参考常用的空运标准简令格式，也没有给副驾驶对不完整的简令提出质疑或问题的机会。

在滑向跑道时，机组差点经历一场地面事故。驾驶员两次抱怨跑道灯光太亮和一次抱怨驾驶舱灯光太亮。匆忙的起飞与视觉灵敏度降低相结合，差点引起与另一航空器在地面相撞。机组对必须滑行到距小型通用航空飞机如此近的距离感到恼火。回想起来，如果他们真与小飞机相撞了，那倒是一种运气。

在这件痛心事件中，驾驶员接着最后询问离场航向，领航员答道“左转080”。驾驶员证实“左转080”。驾驶员显然感到有些不安，但没有仔细思考，问道：“这也是我的越障航向吗？”领航员回答：“是的，肯定”。“我们转弯越早越好。”两次回答没有一个是合理的，因为东部有高耸的地形。事实上，许多飞入和飞离机场的当地航空器通常喜欢呆在“洞”中进行360°盘旋爬升，以达到其所选择的“越障航向”上所有山脉的足够越障高度。

22:46，飞机起飞。在机场南面1英里、高度不到300英尺（AGL）的情况下，这架重型、笨拙的C-130开始爬升左转飞向山区。驾驶员让副驾驶来操纵飞机。之后不久，副驾驶困惑地指出“我的雷达高度表坏了”。她提出的仪表故障问题事实上是机组避免灾难的最后机会。22:50，飞机撞上海拔10392英尺的高山一侧。没有生还者。

3 事故的先决条件

虽然这起事故显然是由机组差错引起的，但在事故的先决条件中还有许多“潜在病因”。根据《航空器事故回顾》（沃尔特和苏瓦特，1999年），“调查员发现第39空运中队有些混乱”。并且，一位官员报告“这里的人们违反值勤后的机组休息规定、运作节奏过快，还强调非飞行方面的工作”已形成一种“对安全普遍的无情态度”的环境。存在的其他问题还有缺乏在山区地形实际的训练等。所有这些问题都是这起事故的明显先决条件。

此外，机组从计算机化的《机场适用性报告》中能获得资料，即杰克逊·霍尔被列为“仅昼间运行”的机场。但是，机组根本没能利用这些资料，因为计算机化的系统用户界面不友好，一位高级官员评论，他“没察觉到我们在使用”这个系统。事故链在形成。

4 空中的机会

尽管有这些造成驾驶员失误的先决条件，但仍存在避免灾难的机会。仔细查看简要的飞行前简令可发现这样的机会。下面的陈述是从公布的事故调查舱音记录器（CVR）抄本中摘录的。

航空器机长：“领航员，我们离开跑道端后应怎么做，你知道吗?”领航员：“这里是山区和山谷地形，高达7300英尺，大约在机场南面10英里、升高约1000英尺。”

只要机组成员中任何人看一眼进近图或航图就会发现两个重要的事实。首先，无论从18号还是从36号跑道离场都会在东面或西面遇到高地形，远远高于缺乏经验的领航员提到的7300英尺。其次，机场有特殊的离场路线以提供减噪和越障，在国防部（DoD）航图上用黑色倒三角中的“T”清楚标明。大多数驾驶员和领航员在参加仪表复训中都被告知“T”代表“困难（trouble）”，尤其是在夜间山区地形运行时特别要注意这点。特殊的离场程序指导在起飞后立即转弯，但随后返回机场上空以获得高度来保证向西或向东离场时对迅速升高地形的越障能力。机会都没有把握住。

此事故中的真正犯人是自己引起的“关键时刻”。不知何故，C-130机组陷入与三角航空公司飞机的竞争离场，飞机准备使用36号而不是“大力神”将使用的18号跑道。下面是从舱音记录器抄本上摘录下来的内容。

航空器机长：“搞怪的三角公司飞机去36号跑道……（省略咒骂语）……让我们呼叫中心，让他们知道我们在等待放行……一旦（西方天空航空公司的飞机）落地脱离跑道后，我们看看是否能将三角公司的家伙赶走。”两分钟后，他宣布：“好！……让我们动手吧。”

机组浪费时间与一家航空公司的驾驶员搞无益的竞赛，而没有抓住他们的最后机会讨论起飞或离场，错过他们发现致命错误的最后机会。显然，上述事例分析中的机组没有很好地把握夜间操纵重载航空器在杰克逊·霍尔飞行的相关风险。虽然有一些在进近到着陆中因天气引起的可控飞行撞地而机毁人亡的事例，但这是一起我知道的少有的专业机组在起飞后如此快就失去情景意识的事例。这一不幸的事件链可清楚地追溯到飞行计划和简令不充分——以及航空公司驾驶员愚蠢地起飞竞赛。

应遵守“安全第一”的原则，无谓的冒险是愚蠢的

ASRS报告如下：预报的云底高是2500英尺，驾驶员离港在地面以上（AGL) 600英尺进入云中，ASOS正处在测试阶段，它显示的是IFR条件，一架飞机刚刚按VFR条件着陆，对我来说，云高也似乎满足VFR条件，因此我断定ASOS不准确。

基于上述信息，报告者决定按VFR离港并且获得了在航路上IFR飞行的许可，显然驾驶员是处于“出发”的需要，不是基于对客观条件的估计。不幸的是根据以上的资料很难作出较详细的估计。然而，报告者认为: “我确实应当在地面就得到了管制部门的许可。”根据当时的气象条件，这当然是最安全的选择。

因错误决定飞入积冰气象条件

Cessna 172飞机的驾驶员得到了一份飞行前的天气简报，其中包括边界目视飞行条件，并且报告在飞行航线附近的云中有积冰。驾驶员打开汽化器加温，并且将飞机下降到距离地面500英尺的高度以保持与地面的目视联系。飞机表面形成了大约1/8英寸厚度的积冰，同时驾驶员试图确定机场的位置，往回飞了一段。感觉上飞行控制是“慢吞吞的”。驾驶员选择了一片田野，调整好飞机的构型，并且作预防性着陆。在着陆期间，前轮陷入了泥泞的田野里，然后毁坏，飞机拿大顶。

NTSB认为飞机连续飞行并且进人不利的天气区域可能是产生事故的原因。他们引证的不利的因素有：低云、积冰环境、机身积冰和泥泞的田野——至少有四个事故先兆联系在一起。不幸的是，这是又一起驾驶员在进人不利天气条件前没有选择退却而失事的例子。我知道，这一点说起来很容易，但是首要的目标就是飞行时不要进入这些状况。

在前面各章里，报告者提到了在宣布紧急状态时他们犹豫不决。紧急状态可以是一个危难或者一个紧急的情况。危难是指快要来临的危险情况和／或逼近眼前的危险状况，需要立即得到援助。紧急的情况是一种与安全相关的情况，需要及时的但不是立即的援助，它是一种潜在的危难情况。管制员更愿意驾驶员能够在一个糟糕的情况转变到很难应付之前宣布遇到紧急状态，并接受援助。

炫光和高度表设计缺陷导致飞行员误读高度表

NTSB（国家运输安全委员会）报告号LAX96LA048

帝国县（Imperial County）机场标高是海平面以下56英尺。在驾驶员导航记录簿里目的地机场海拔高度一栏中填入的有“-56”，紧接着旁边写着“950”,在机场/设施信息记录簿里本场起落航线高度列为“944平均海平面高度（1000高于平均地面高度）”。与驾驶员通话的固定基地营运人（FBO）观察到了驾驶员的第一次着陆进近，并报告他飞机的飞行高度看上去有一点高。于是，飞机（Cessna 150）开始复飞，加入3 2号跑道的右航线。地面目击者报告说在起落航线复飞过程中，飞机飞得特别低，估计也就只有高于地面高度（AGL)100英尺。驾驶员第二次用无线电与固定基地营运人联系。目击者说驾驶员看起来似乎对起落航线高度和机场标高不清楚。她再三地询问机场标高是多少，目击者回答说是“低于海平面60英尺”，但目击者说驾驶员的回答却是“我想它大约是900英尺”。于是，驾驶员终止了第二次进近，又复飞。据目击者所知，第三次起落航线的飞行与第二次起落航线飞行的高度相同。在驾驶员报告飞机正转向第四边后不久，机场的电力突然停了，靠近事故现场的地面目击者看到飞机以非常低的高度在转弯飞行，在机场东南半英里远的地方撞到了4 0英尺高的电线杆。飞机的详细检查表明任何系统都没有故障。观察当时太阳所处的位置，显现出在驾驶员从第三边道转向第四边时，她可能一直是直对着太阳光线飞行的。

国家运输安全委员会后来得出结论，引起事故的原因可能是：“飞行学员错读了飞机起落航线的高度表，使飞机处在贴近地面和障碍物的危险位置。与事故有关的一个因素是由于驾驶员从第三边航段转向第四边飞行的时候，由于太阳散光，驾驶员不能够看到电线杆。”

非常不幸，这名飞行学员在这一事故中丧生。该飞机的高度表没有“负值”范围。当这个仪表针指向海平面以下时，-50的指示可能容易被看成＋950。从被发现的导航记录簿上甚至还有对这一事件的记录，但是很明显，这个驾驶员是犯了这个错误。当她实际已靠近地平面的时候，她认为飞机是在空中1000英尺的高度。但是，这种对仪表的错误判读是可以通过观察窗外判断出来的，应该意识到第三边的高度实际上比仪表上应能看到的高度更接近地面。她应该能够处理这一矛盾。因为她用无线电再三地询问了机场的标高。她通过飞机窗户能看到的情况与在仪表上所看到的指示两者之间存在着冲突。她未能及时地将两者协调起来。对于出现这一情景是有事前迹象的，驾驶员没有能够看到也没有使用它来解决这一问题。