情景意识下降+陆空通话信息模糊+判断失误+认知狭隘导致落错机场

ASRS报告号315108

去德国法兰克福（Frankfurt）航线上我不是主飞的驾驶员。伦敦管制中心向我们给出了从飞行高度层FL350下降高度的指示，这是在比根（Biggen) VOR附近开始的。我们接到进一步下降直到飞行高度层FL1 80的许可。我们被移交给布鲁塞尔 ( Brussels）空中管制中心协调管理，而布鲁塞尔空中管制中心要求我们加快下降速度到飞行高度层FL160,此时，他们开始用另一个呼叫信号向我们呼叫，但我们认为这是他们为了能区别清楚。我们自己在议论，为了下降到进入法兰克福的高度，我们很早就一直在下降飞行高度，收到飞过1 2000英尺和后来的10000英尺高度许可后，允许我们民向布鲁诺（Bruno) V-OR，但我们在地图上找不到它。我们向空中交通管制请求帮助，他们向我们发出了雷达引导航向。大约在此时，第二副驾驶在飞行图上找到了布鲁诺VOR的位置，我们得到了110. 6无线电频率，我开始寻找法兰克福的进场飞行图。穿出8000英尺高度后，第二副驾驶开始忙于找到空中交通信息服务（ATIS)，并想与该公司联系。她必须验证第二部通信无线电是否正在工作，再三地使用了一个错误的公司无线电频率与飞行调度员联系。很难听懂布鲁塞尔空中管制员说的是什么，我们不得不再三请他们重复清楚．他们告诉我们准备好在第25L跑道进近，因此机长简述了25L跑道进近，有关的无线电装备都调到了飞向法兰克福的盲降、自ADF和DME的频率。我们把无线电转换到另一个进近管制员，先允许我们下降到8000英尺，然后下降到4000用英尺，通过布鲁诺V0R之后，雷达引导我们飞向25 L跑道。在我们认为已经接近法兰克福时，我们与法兰克福进近管制谈话。我们继续努力寻找25L跑道盲降系统进近确切的标识，我们继续设法与空中交通信息服务和该公司联系，我们选择了频率为110. 7的法兰克福的25 L盲降，但是接收不到信号。我们与地面进行了很好的联系，但我们却看不到机场０空中雾蒙蒙的，当我们下降时，薄雾看起来更浓一些了，进近管制员告诉我们飞220。航向切入航向道。这时盲降系统显示出故障旗，自动驾驶仪已关闭。我向管制员呼叫说：“法兰克福进近，这是不同的呼叫信号，我收不到飞往25L跑道的盲降系统”。该管制员回答我们说“现在的频道是110. 3，请把无线电调到110. 3”，于是我们把频率转换至110. 3，这时盲降系统信号出现了。当我们快要截获航道信号时，指定我们切入航道是270°，我们收到航道信号并看到了跑逆控制台告诉我们用118. 6频率与塔台联系。此时，机长说：“现在出了一些问题，这儿不是法兰克福。”机长让我问塔台是否看到了我们，我呼叫：“法兰克福塔台，这是不同的呼叫信号，你是否目视到了我们？”塔台回答说：“对的，允许你们着陆。”但塔台再次使用了不同的呼叫信号，机长告诉我们再次向他们呼叫，我说“法兰克福塔台，这是一架不同呼叫信号的飞机你们是否目视到了我们？”他们再次告诉我们说他们看到了我们，允许我们着陆。机长声明：“这不是法兰克福机场，我要复飞。”我说：“这是法兰克福，有25L跑道，在右边有航站候机室。”我作这一陈述是因为我一直把该塔台称为法兰克福机场塔台，没有发现差别，因为我看到了在跑道上涂有跑道25L的字样。第二副驾驶回答：“看起来情况很好。”意思是飞机调好到了准备着陆的技术状态。我们着陆了，未出现事故。但地面管制员问我们：“你们为何降落在这儿？这是你们的备用机场吗？”

现在回过头来看看这一事件，你们将会看到在以下几方面发生错过了发现问题迹象以至于失去了意识的情况：

（1）塔台开始对该飞机使用不同的呼叫信号，但飞机机组根本未弄清楚这一问题，当他们已经在布鲁塞尔机场短五边时，第二副驾驶仍在设法解开这一不同呼叫信号的奥妙。问题第一次出现要追回到伦敦控制中心。

（2）机组中每一个人员都关心飞机快速下降，“我们自己在议论，为了下降到进入法兰克福的高度，我们很早就一直在下降飞行高度。”布鲁塞尔和法兰克福相距150英里远，当下降到飞行高度层Fl370时，150英里这一比较近的飞行目标会造成很快的急剧下降速度，但机组人员在谈论着这一不平常的急剧下降进近，而他们根本没有对此提出疑问。而且，飞机既然已经下降到了法兰克福，仍然还有很多剩余的燃油。这些都是被机组人员忽视的意识迹象。

（3）录音透露布鲁塞尔空管人员仅仅只有一次说到了“布鲁塞尔”，而其他的时间只是说“进近”或“塔台”，该航空公司没有飞往布鲁塞尔的飞行计划安排。管制员们不知道为什么该飞机飞进来了，他们可能猜想飞机上出现了问题，比如说：劫持飞机或是出现了机械问题，但他们根本未对这样的问题进行过讨论。

（4）管制员让该机组飞往布鲁诺的VOR，但是该机组不能够在法兰克福附近找到布鲁诺VOR，而此时应该是能够再次获得情景意识的一个大好机会。飞往布鲁诺的指示是为了到达进场着陆位置而需要进行机动飞行的一部分，但布鲁诺并不靠近他们认为他们正飞往的机场，他们也不再询问而只是选用了飞往布鲁诺方向的导航航向，而后第二副驾驶发现了布鲁诺靠近布鲁塞尔，而不是法兰克福，但这事实却根本米被其他人接受，他们继续往前飞行。

（5）第二副驾驶没有收到法兰克福空中交通信息服务的录音，她把自已的大部分注意力转移到了这一问题上。飞机正在8000英尺到4000英尺之间下降高度。实际上，离法兰克福还有150英里远，听不到录音的原因更像是因为他们飞得太低和太远，接收不到信号。急剧下降高度，过量的燃油以及失去空中交通信息服务，所有这些迹象，都表明他们并没有飞行能达到法兰克福的足够航程。但遗憾的是，没有人发现这些迹象。为了使缺少空中交通信息服务更能够成为理由，第二副驾驶最后得出结论是第二部通信无线电肯定是不工作了，而没有考虑到他们可能已经飞出了通信范围。

（6）兰克福和布鲁塞尔机场都有25 L跑道盲降进近航线，这一巧合造成了最后进近错误。在法兰克福的25L进近和布鲁塞尔的25L进近非常相似，航向道的北边都有VOR。在布鲁塞尔的航向道是布鲁诺VOR，也许机组人员推测法兰克福机场航向道以北的VOR名字最近已经改变成了布鲁诺。但是在该机组里没有任何一个人能确定服务站的莫尔斯电码，当不工作信号旗显现在25L跑道上时，副驾驶员向进近呼叫并接收到不同的频率，他们调到了那个频率，不工作旗显现消失，但一直没有找到肯定的标识。

（7）当你认为事情是向某一方向进展时，很难使你接受证明事情实际上是在向另一个方向进展的证据。当机长说:“现在出现了一些问题，这儿不是法兰克福”时，而副驾驶认为他正在接近法兰克福机场，他不相信这是错误的，他说：“这里是法兰克福，有25L跑道，在左边有机场候机室”。机组人员以前飞到过法兰克福，而机长知道当时他所看到的不是法兰克福，当情况的真实性丝毫不会错误时，他们的大脑却未被猛击一下而回转到现实之中。他们竟然不想相信他们能够出现这种情景：不知道自己不仅降落在一个错误的机场，而且是错误地降落在了另一个国家的！他们降落的地点是在比利时而不是在德国。

由于此飞行未造成事故，因此，之后没有进行事故后的程序处理.由于未能够取出驾驶舱里的录音带，因此在飞机飞入错误的机场时，机组人员们的谈话也被抹掉了，机组与伦敦空中交通管制和爱尔兰香农（Shannon Ireland）空中交通管制之间的谈话录音带也丢失了。机长和副驾驶员被航空公司解雇，第二副驾驶从该航线上被撤下来，被送回飞行学校进行额外的培训。迹象一个又一个接连地出现，每一个都被忽视或经过解释而放过。如同在许多其他情况中一样，有恢复情景意识的机会，但时机未被及时地弄清楚，没被抓住。因此，要保持情景意识，驾驶员必须愿意对更多的选用方案和解释给予考虑。他们应该想到他们自已有可能处在“圈外”，并不知情。

你怎么能够保持停留在“圈内”呢？是否有迹象可以用来作为警报信号以提防情景意识溜掉呢？读透“保持情景意识的关键”，然后在下次飞行中去寻找它。