飞行前准备不充分+过于匆忙+失定向+决策失误+情景意识缺乏导致飞机坠地

NTSB报告号NYC99LA067

国家运输安全局报告只提供了一些表面上的信息：

1999年2月2 6日大约在东部时间19: 45，在肯塔基的萨布莱特（Sublett）附近一架Cessna 152飞机试图进行机场外试降时撞到了电线而坠毁，一名经过资格审定的驾驶员受了轻伤。目视条件适合于进行转场飞行，目的地是位于西弗吉尼亚州贝克利( Beckley）的罗利县纪念机场（Raleigh County Memorial Airport )，对于按照联邦航空条例第91部进行的这次飞行，已经用文件记载了目视飞行规则的飞行计划，并已经执行。

该事故的根源在事故真正发壁那天之前的几周里就开始出现并持续存在了。这名持私人驾照的驾驶员正争取积累目视飞行规则转场飞行时间，以便最终能获得仪表飞行等级的资格：在该事故发生前的一个多月里，该驾驶员原来就已计划飞往西弗吉尼费亚，他想顺便把练习转场飞行的要求和看望亲戚两件事放在一起进行，在冬季气候和繁忙的工作日程之间，此飞行计划已数次被取消。事故发生的那一天，该驾驶员在出发的机场作为一名随机工作人员在那里工作。他看到当天天气很好，又有一架飞机可供飞行使用。于是他计划与另一名雇员换班工作，他决定那一天要飞行。他给亲戚们通了电话，告诉亲戚们他那天将驾飞机去看望他们．并安排让他们到贝克利机场去接他。他曾试图让另一名雇员来接他的班，但没有联系成功。他又要求提前下班，但是那一天很忙，又没有别的人在那儿干活，那里的负责人告诉他如果他找不到人替他．他就必须完成工作计划。在那天下午其余的时间里，他一边在机场干活，同时一边计划着他的飞行。他又给在贝克利的亲戚们打了电话，告诉他们他推迟了出发，但他很快就会起程。

在那天下午的某一个时候，他对另一名驾驶员说想邀请那名驾驶员和他一起转场飞行到贝克利。起先，那位乘员/驾驶员答应与他同行，他们作了出发计划。但在最后一刻，那名乘员/驾驶员又决定不随他一起去了。事后当对那名乘员/驾驶员面谈调查时，他说：“那只是感到不对劲。”当驾驶员开始进行飞行前检查时，那名乘员实际上已经坐在飞机里了，该驾驶员在准备进行飞行前的检查时，好几次都被别的事情打断了，该驾驶员看起来很匆忙，心事重重，急着脱身，快快离开机场。这名乘员/驾驶员未看到飞行前的导航计划，也没有见到分区飞行图，结果这名乘员/驾驶员的不安感觉使他下了这架飞机，决定不随飞机出去。

最后大约在16: 00点，驾驶员自已一个人起飞了，在爬升时他与飞行服务站联系，开始了目视飞行规则飞行计划，后来他又呼叫航空交通管制中心请求飞行跟踪。那天，他使用了用户直接存取终端（DUAT )，以便得到天气情况的简述。进入航线后，他使用了用户直接存取终端飞行计划选用功能，计算3个VOR站上空的航向以及飞往贝克利的航向。他从用户直接存取终端上打印出了VOR频率，航线上所需的时间，燃料预计量等，他用打印出的资料作为他飞行惟一的参照资料，他根本没有区域飞行图。因而，一路上他也没有选择任何检查点作为他的参照基准。

他上升到5500英尺，飞过3个连续相接的VOR站中的第一个站。在第一和第二个VOR站之间，管制中心指示他改变频率。在VOR站之间的某一时刻，他的飞行方向开始偏离航线，他不能够重新回到正确的VOR方位线上。他几次试着想阻止偏离，但他看错了VOR指示器，在某一时刻偏离飞行航向90°。之前他完全依靠VOR导航，现在使用VOR遇到问题。在没有飞行图作为备用资料的情况下，他很快失去了方向。

在他用VOR拼命设法控制飞机．想知道自已在什么地方的时候。他的高度在不知不觉中下降了。后来该驾驶员说他决定进行机场外着陆。那时他在3500英尺的高度上。在他想恢复位置时．把飞机高度大约下降了2000英尺。他在肯塔基的东部上空，在非常恶劣的阿巴拉契亚山脉（Appalachia）地形上，该飞机的管理被移变到印第安那玻利斯管制中心（Indianapolis Center)，但他们收不到应答机的任何信号。后来他们确定是由于在山区地形，在3800英尺平均海平面高度以下不可能进行应答机和VOR的信号收发。印第安那玻利斯管制中心告诉驾驶员他们观察不到任何雷达目标。他们让驾驶员再次“使用”应答机，该驾驶员关闭和开动了几次应答机，但印第安那玻利斯管制中心从未看到雷达目标。

在3500英尺高度，该驾驶员的VOR接收机开始显示“关闭”警报指示，航向偏离指示器（CDI）指示变得漂移不定。后来驾驶员报告说应答机上的“回答”指示灯变“暗”。大部分应答机包括该飞机上的此装置都有一个特征，能够使应答灯的亮度增高或降低，这使驾驶员可以降低灯的亮度，以便在夜晚闪光灯不会分散注意力。但是该驾驶员不知道这一特性，他认为灯暗了意味着他飞机上的电力不足了，他的VOR不工作了，印第安那玻利斯管制中心不能够收到他的应答机信号。由此，他得出结论：他的电气系统正在出现故障或者已经有了故障。

该驾驶员有一段时间没有听到印第安那玻利斯管制中心的声音，就认为他的无线电也出现了故障。于是他开始转换无线电频率，他用随机频率呼叫，用飞机的手持麦克风替代他的耳机。他又重新启动了几次应答机，当这样做的时候，他不知不觉地把应答机的选择旋钮一直放在了“关掉”的位置。

后来该驾驶员说他观看飞机的电流表，以确定电气系统的状况，而电流表通常显示蓄电池是否在充电的或者是在放电。驾驶员说电流表读数是“0”，这将意味着蓄电池不是在接受充电或进行放电。在正常的飞行和在正常的情况下，当电流表在电瓶上保持在“点滴式充电”时，电流表将读数指在正值那一侧的0或稍稍过了0的位置。但是该驾驶员错误地理解了电流表的读数。在那种焦急的时刻，他认为0的读数意味着是零电力，然后得出结论他的飞机没有电了。

在这一时候，飞行中实际正发生的事情和驾驶员自已认为正发生的事情是处在两个背道而驰的方向上。驾驶员自认为的有些事并不是真实的。对于处在紧张情景时大脑怎样能够开你的玩笑，驾驶员有一个俗语，叫做“自动慌乱”。当你飞在开阔的水面上，飞过沙漠或飞越高山，你会变得焦躁不安，你自动地听到有呼呼的声音和震动声，这可能会在飞行中一直伴随着你。这时你把注意力集中在它们上面，不久你会使自己相信真出了问题，紧张的情景使你的思想信服你遇到了问题，但实际上并没有出问题。这种情景可以在真实和不真实的事情之间制造隔离。情景意识的另一种定义可以是这样一种状况：相信是真实的事情，但对于是真实的事情不予理睬。通常我们认为缺乏情景意识是指当出现不良状况时驾驶员却不知情的情况，但缺乏情景意识同样发生在驾驶员自认为出现问题而实际上一切正常的时候。

假若驾驶员当时正在假定的情况下飞行一架飞机，因为他已经失去了情景意识，因此从这一刻起，接下来他所做的每一个决定都可能是有问题的，现实是向一个方向发展，而他的大脑却向另一个方向思维。

从这一时刻起，他也有了潜在的恐慌感，他完全迷航，在恶劣的地形上空飞行，天色很快就黑下来了，他认为飞机没有了电气系统，那一时刻他的每一个想法都经过恐慌的过滤，这使得情况越变越糟。

在冷静的、受控制的和教室环境似的情景中，他可能记得清楚应答机反应灯的亮度并不是指示电力的输出情况，假若他能够把飞机在空中稍微“停放”一会儿，以便有时间思考下，他可能会想起来如何理解电流值的指示．如果没有这种潜在的恐慌，他可能会想起使飞机上升高度，因为飞机上升得越高，无线电收发效果越好，但当时焦急的情景使人的头脑打结．有多少次你曾对自己发问：“我当时都在想什么呢？”你以前有过这样的情景，时间紧急和心情紧张交合在了一起，使你的行动完全不同于你处在舒适轻松、从容不迫情景时会表现出来的那样。

当太阳在空中渐渐落下了一些的时候，他更不知所措。他开始认为燃料快用完了。后来，他报告说他看到右油箱指示已接近油箱空了，左油箱指示油量只有一半了，在离场前飞机加了油，油箱都加满了。他在空中飞了还不到两小时，他的燃料计算显示他仍有可飞行两个小时的剩余燃油。但是，当时油表指示前后晃动，即使有燃油计算值，该驾驶员也开始认为燃料耗尽迫在眼前。坠机之后，尽管飞机是颠倒过来的，但联邦航空局检查人员仍然从左油箱里放出了5加仑干净的燃油，从右油箱里放出了6加仑燃油，燃油计算实际上是正确的，燃料完全够他把飞机飞回原来起飞的地方。

但是，一旦事件的链子被抖动，散开了，就再也转不回来了。而该驾驶员的准备工作做得很不好，他没有带飞行图，仅仅依靠VOR，这就决定了他将迷航。他要访问亲戚的压力，他想着过去耽误的事，这些驱使他作出决定当时一定要驾飞机飞走，使他仓促地进入飞机飞行。飞在恶劣的地形上空，犹如飞在海洋中间的上空，没有可辨认的地标，没有着陆的目的，他渐渐开始产生恐慌，恐慌开始慢慢地爬入他的头脑里，很快就影响了他的反应和思考能力。

看看失去意识会发展到多么严重的地步：只要他把飞机稍微爬高一点，就能使无线电和应答机正常工作。然而，他当时却认为它们都坏了。他认为电气系统不工作，却还依靠燃油仪表，但燃油仪表是用电才能工作的。他观察时以为燃料要用完了，他计算油量不足是和常识相违背的。图3.1至图3.2都显示了飞机坠毁时着陆襟翼是处在向下位置，飞机的襟翼被电动机控制而运动，襟翼向下的事实应该能向该驾驶员说明他当时是有可使用的电源。

他不知道当时飞行中出现的问题，这一事实驱使他作出了最后的决定。他认为他很快将在没有灯光的黑暗中飞行，飞过高山，发动机会冒着烟运转周也离原来的航向有50多英里，但是他离机场还不到10英里远。飞行太低，不能对任何VOR站进行方位导航，没有飞行图来配合地标，他惟一的希望是能够偶然地飞到一条跑道的上空，但他没有碰上机会。而他是在一个很大的区域里寻找，沿着一个山谷的盆地飞行，这是他在一个多小时里第一次看到的平坦区域。在进入实际上是一个通向山谷的第三边航段之前，他掉转航向飞回山谷，盘旋飞行了一会儿。这时候太阳降低了，在峡谷的影子中，他根本没有看见电线，在第三边道飞过了一次，它与左第四边道平行，进入第五边。

该驾驶员未能保持情景意识，由于他的失误，险些丧了性命他走出了事故现场，走到了一个房子前面，房子里的人疑惑不解的是这个小伙子是从哪儿来的，因为他们正关心的是他们那里为什么突然没有电了，很快他们就发现了原来这两者是联系在一起的。