有效的ＣＲＭ＋任务管理＋良好的情景意识使起落架故障化险为夷

ASRS报告号447168

在马萨葡萄园岛6号跑道做VOR进近时，驾驶员观察到有起落架不安全指示，前起落架灯不亮。副驾驶正操纵着飞机，机长告诉塔台，我们需要复飞并进入等待，以确定问题出在何处。机组确定做“进场飞行”，以便能让塔台看到飞机起落架是否放下。马萨葡萄园岛塔台说起落架是放下的，但是成70° - 80°的角度。机组实施了复飞，接收到了从cape进近管制发给的延迟引导，机长升起起落架操纵手柄，执行用手动释放起落架的检查单，两个跳开关经过检查没问题，但是警报喇叭出了故障，警告灯出了问题。然后，机长手动放下起落架，3个起落架指示灯全都亮了，起落架不安全操纵手柄指示灯熄灭。此后我们开始另一次6号跑道VOR进近，飞入马萨葡萄园岛。最终进近时，塔台告诉我们，前起落架看起来成90°角。在我们决定该怎么办时，塔台允许我们盘旋飞行，进入起落航线。这时候，马萨葡萄园岛塔台关闭了机场并说这机场是“我们的”，那里应该有备用设备。我们保持在起落航线飞行时，副驾驶驾驶着飞机，机长在对航空公司官员们讲话。飞机是在700英尺海拔高度上盘旋，塔台问我们是否能给她们5分钟时间，使他们能够从岛的固围调动更多的坠机救火没备到机场来。塔台还通知我们说州警察也收到呼叫，并通知他们岛上医疗设备有限，我们机上有9名乘员。在公司无线电频率上，营运部门的人员让我们考虑转向飞住波士顿，并需消耗掉一些燃油。机长决定在打算着陆前应当用掉一个小时的燃油。在我们盘旋飞行的过程中．我们考虑了燃油的消耗、医院的设施、坠机着火抢救设备的可使用性、跑道的长度、紧靠跑道的地形以及跑道以外区域等情况。影响我们作决定改航去波士顿而不是在马萨葡萄园岛降落的两大主要因素是：如果我们需要原地耗掉一个小时的燃油，还不如飞回波士顿；况且，那儿有更长的跑道和更大的医院。在飞往波士顿的航线上，我们简述了进近飞行并复习了人员撤离和关掉发动机程序。在我们到达机场南大约15英里时，波士顿进近管制以飞行延长的方块引导。当机上燃油用到大约还剩900磅时，我们在侧向机动飞行到4 L跑道上，开始盲降4 R跑道飞行计划。我们决定把襟翼调到3 5°着陆，尽可能长时间地保持机头平稳。在用公司无线电频率谈话过程中，公司总飞行师提到他们讨论过减小襟翼角度，以较大的飞行速度飞进跑道，然后在机轮着地时设法让前机轮在跑道上滑跑，使前机轮对直。我们决定不那样做，塔台把我们转换到另一个频率，我们只与管制员、坠机着火抢救员们联系，或他们与我们联系。在1500英尺海拔高度，我们穿过云层，开始侧向机动飞向跑道4 L，并以大约10海里的地速接地，飞机重量为1 3000磅，机长控制着前机轮在跑道上滑行，使其开始以大约4 0海里的地速着陆。在前机轮接地时，飞机机头开始向右偏了一下，但不超过1英尺。于是，机长把机头抬升一下，再使机轮第二次接地，看上去像似滑动了一次，然后使机轮对直方向。机长使用左全舵和差动刹车以保持方向控制，机长使用了最小刹车使飞机转动在N 1滑跑道上，让飞机停下来了。在滑跑时旅客们报以掌声。当飞机停下来以后，机长使用记忆项目关停了发动机，副驾驶通知塔台我们正在跑道上撤离飞机。我们选择了不能让飞机滑跑出跑道的接地方案，因为我们不知道飞机起落架的状况。我们担心滑跑过程中起落架是否会折断，螺旋桨叶片会打在地上，碎片会飞过来打在机身上。当副驾驶正和塔台谈话时，机长先离开飞机驾驶舱，从其座位下取出灭火器，机长和副驾驶撤出飞机。消防队长问，机上共有多少人，我告诉他有9个人，于是副驾驶又进入飞机。让乘员们快速撤离飞机，按照消防队长的指示行动。副驾驶就给大家造成的麻烦向乘员们表示歉意，他简单地说：“我不能想像他们在飞机后面经受了什么情况。”乘员们向飞行人员表示感谢，称赞他们干得真棒。

我们回过头去看看，这架飞机的机组人员为了保持情景意识而采取的一些措施步骤，使他们在关键时刻作出了挽救生命的决定。最早发现有问题迹象时，机组人员向马萨葡萄园岛塔台提出复飞和“通场飞行”的请求。这使机组人员获得一些时间对情景作出估计，开始构思计划。机组人员有效地分配了驾驶舱里的任务和职责。机长在解决起落架问题时，而由副驾驶操纵着飞机围绕马萨葡萄园岛机场飞行。机组人员在技术上都是过硬的，他们没有浪费丝毫的时间，对照有关的检查清单进行了各项检查。由于他们了解飞机的情况，他们正确地诊断出了问题。他们还寻找到了外部的帮助，不仅是从管制员们那里得到了帮助，而且还从他们自己公司官员们那里得到了帮助。然后，他们对所有有关的因素进行分析和考虑：“在我们盘旋飞行的过程中，我们考虑了燃油的消耗、医院的设施、坠机着火抢救设备的可使用性、跑道的长度、紧靠跑道的地形以及跑道以外区域等情况。”把这些因素组合在一起，形成一个“最好的计划”。机长一直坚持指挥飞行，即使是他上司航空公司的总飞行师建议他应如何着手解除向上翘起的前起落架问题时，他仍然坚持相信自已的直觉。最后该机组成功地驾驶飞机着陆，他们不仅显示出优秀的‘“机组资源管理”水平，而且显示出他们具有优秀的飞行技术。在飞机要滑出跑道的过程中，机长一直保持着前机轮的稳定，然后试图以前机轮接地，调直机轮方向。在用全舵和反向刹车时，他把机头抬起离开地面，然后再次让前机轮接地，这真是一些非常巧妙的飞行技能。有人说，机组资源管理和飞行技巧位于一件事物统一体相对的两端，但是近一些年来，人们把过多的注意力花在机组资源管理上，而在飞行技巧上花的注意力不够。而这一机组的人员则把两者有机地融合在一起，他们决不让情景意识跑掉，地们没有失去控制。他们在指挥，有情景意识使他们获得了安全。乘员们说得最好：“他们干得真棒。”