管制员失去情景意识＋遗忘信息＋没执行标准程序导致两机跑道相撞

NTSB报告号DCA91MA01BA

Skywest公司5569号航班已获允许进入24L跑道。在4 5交叉点“到达位置，并等待”。塔台管制员专心忙于指挥另一架飞机。忘记了她已经把斯凯威斯特航空公司5569号航班调到跑道上。其后，她允许美国航空公司（US Air）的1493号航班，一架B737飞机在同一跑道上降落。相撞后，两架飞机都滑出跑道，冲进了一个暂未使用的消防站。该塔台操作程序未要求在通过当地地面管制位置的时候应当记录飞行运程单。因为没有这种飞行运程单，塔台管制员错误地确认了飞机，发出了着陆允许指示。

造成事故的可能原因：洛杉矶空中交通管制设施管理未能执行规定程序，未按国家运行实施标准中的要求提供相应的多余信息。联邦航空局空中交通服务未提供足够的政策方向，未对空中交通管制设施经理们实行有效的监督。这些方面的失误使洛杉矶空中交通管制中心形成了一种环境，即最后结果是：塔台控制员未能保持空中交通的情景意识，竟然造成发出不正确的允许飞概着陆指示，接着美国航空公司的飞机和Skywest公司的飞机发生相撞。与事故有关的因素是联邦航空局未能提供具有有效质量保证的空中交通控制系统。

一个“全神贯注的管制员”的错误造成美国航空公司与Skywest公司的飞机相撞，这导致塔台管制员未能保持空中交通情景意识。国家运输安全局的报告还发现那个管制员周围的环境实际上也对她失去情景意识起到推动作用。在另一次事件中，也发生了一个类似的情景，一架飞机几乎降落在另一架飞机上。下面的报道是一个不愿透露姓名的空中交通管制员讲述的经历。