管制未能理解飞行员的情形导致飞机燃油耗尽水上迫降

NTSB报告号NYC88LA199

此次飞行从特拉华维州的威尔明顿（Wilmington）出发，按仪表飞行规则计划航线飞往布洛克岛（Block Island。据驾驶员说，当他飞越汉普顿（Hampton) VOR时，看到有雾挡住了视线，看不到地面。在要到达目的地时，波士顿中心允许飞机进近，到达布洛克岛进近。驾驶员说明由于燃油不多了，他不能够实施进近，并请求帮助飞往一个看得清楚的区域或者是用盲降进近。波士顿中心雷达引导飞机飞往格罗顿机场（Croton Airport），驾驶员在那儿至少4次试图确定该机场的位置。然后，飞机被引导飞往西伊斯特里。在那里，由于天气原因，驾驶员仍然看不到机场。在燃油用完时，飞机被引向普罗维登斯( Providence）时，水上迫降在纳拉甘西特湾（Narraganset Bay).

造成事故的可能原因是：波士顿中心管制员未能正确地理解机长的要求，没有估计到情景的严重性。

飞机冲到水面上，驾驶员未受伤，他的一名乘员只是受了轻伤。当然，这一情况有可能会变得更为严重。这又是一个事例，驾驶员与管制员当时在交谈，但未能沟通情况。国家运输安全局在说明造成这一事故的可能原因时，再次把责任指向管制员，未能够“……估计到情景的严重性”。

有几次在一些地方，情景意识是可以预料到的。其中之一就是管制员进行工作移交。“管制移交”，顾名思义，在此是指把负责和管制一架飞机的工作由一个管制员那里转交给另一个管制员。这一移交工作可以是飞机在地面上的管制移交或是飞机在空中的管制移交。管制员对某些地理区域具有管辖权，当一架飞机飞行到这些管辖区中某一区域的边缘，该管制员安排下一个管辖区管制员负责“管制移交”。完成管理工作移交，新的管制员接过工作，但新接手的管制员没有接管的“历史情况”，不知道飞机刚才飞行中有什么情况。该管制员可以通过阅读飞机飞行运程单，或向前面的那一个管制员询问情况，以补充对飞机情况的了解，但是在两个管制员之间仍然会存在固有的情景意识差别。有一次发生了空中撞机事故，这一事故完全是因为管制员之间的意识差别而造成的。