管制员情景意识缺乏＋管制任务繁重＋飞行员情景意识丧失导致存在撞山风险

NTSB报告号LAX96FA078

一架飞机在黑天和边沿目视飞行规则条件下进行可控飞行时，飞机撞到山区地形。此飞行是在进行驾驶员第135部仪表操作能力检查飞行过程中雷达导航仪表进近。进近管制指示飞行保持在目视飞行规则条件，给出了飞行航向和高度，由此造成该飞机进入了另一个低于最低无线电引导高度（MVA）空域扇区。联邦航空局指令7110. 65（空中交通控制手册）5-6-1节要求对一架目视飞行规则飞机同时给出其航向和高度时，其飞行高度必须是在最低无线电引导高度或在其以上的高度。管制员没有发出安全警告，在面谈调查中，他说当他看到此飞行接近较高的最低指示航向要求高度区域时，并不为此感到担心，因为这种飞行是目视飞行规则，“驾驶员每天都进行低于最低无线电引导高度的目视飞行规则飞行”。发生事故时管制员正在监控着6个进场扇区，监控着成群结队涌来的飞机进场。进近管制设施监督员正监视着管制员，但他却没有发现和纠正最低无线电引导高度以下的引导航向。

造成事故的可能原因：空中交通管制中心未能执行空中交通管制手册里的说明—联邦航空局7110. 65指令，此指令是在最低导航高度以下雷达导航进行飞行并发生了问题而发布的一个安全咨询通报。此外，管制员的监督员正监视着管制员的行动，但他未能及时发现和纠正最低引导高度以下的引导，机组没有保持附近地形的情景意识，未能执行管制员的指示。

最容易使人误入的情景意识陷阱之一是过多地依靠航空交通管制。首次阅读此事故报告时，看起来此事件很清楚简单，就是一起因管制员错误造成的事故。事实上，管制员承受了大部分的指责，而驾驶员过多地依靠了管制员。当用雷达指示航向时，驶员们应该控制他们自己的位置，不能仅仅盲目地保持航向和高度。驾驶员们应该知道他们当时正接近较高的地形，应向管制员询问这一情况。

国家运输安全委员会提出造成事故的原因，认为事故因素是  “驾驶员未能保持情景意识……”，驾驶员应能够发现他们被指定航向引开，应该问“你把我们在此指定的航向上带领多远？”或直接地间：“此处以列的最低安全高度是多少？”提出这些同题在当时都还不晚，都会帮助管制员恢复情景意识：