疲劳＋注意力分散＋情景意识减弱导致险酿事故

ASRS报告号446926

我在深夜到达斯波坎国际机场（Spokane International Airport）( GEG )，根据预报的风力情况，我准备在第2 1号跑道以做盲降进近。GEG没有能与我们公司通信频率接通的自动化空中交通信息服务系统，所以当我们最终收到从传统的无线电设备发来的空中交通信息服务时，我有些放松了警惕，并发现我们将在第2 5号跑道进行目视进近。我预计使用精密进近下滑坡度指示仪( PAPI）来作垂直引导，这将会是一次平安无事的进近。但是事后我意识到，我一整天都在疲劳的环境状态中（在岗位上工作11个小时，并且在前一个晚上连续16个小时未睡，只是间或打个盹儿），准备在夜间进行目视进近，飞入一个不熟悉的机场，我太自以为是了。从东边到达这里时，在7000英尺高度和距机场大约18英里处，我们目视看到了跑道。我们向进近管制报告看见了这个机场，他们允许我们目视进近。我选择了4000英尺并开始向那一高度下降。在大约距机场I 2英里处，下降中经过5000英尺高度时，我最终注意到一簇非常高的亮着灯的灯塔在我们左前方一点儿的地方。我使飞机进入平飞状态，并向副驾驶说明此情况。这时候进近管制问道：“你看见这些灯塔了吗？”表明他们对此非常关心。于是，我开始上升到5500英尺飞行高度，在离它们大约1000英尺远并稍微向北一点的位置，目视飞行离开了这些灯塔。虽然这是一次目视进近，而我却在很多时间里把头低在驾驶舱里，使用我们的玻璃驾驶舱自动化（地图显示）以及垂直下滑坡度指示来飞向跑道。飞行管理系统（FMS )垂直航迹指示向我显示我的飞行轨迹太高了，所以，我正在下降高度以恢复到飞行管理系统航迹。这可能是使我的飞行和这些灯塔发生了冲突的原因。在使用我熟悉的飞行管理系统引导时，我应该一直把头抬起来，使用精密进近下滑道指示仪，并仔细进行观察，为进近寻找外部的目视标志。幸运的是我目视看到了这些灯塔，它们在我们航向南边一点儿的地方，但如果我的思想有某种倾向，对斯波坎周围地带又不熟悉，再加上疲劳，就会很容易发生飞行冲突。

飞行管理系统计算机是一个非常值得我们拥有的设备。它被设计成能够用于处理信息，以便驾驶员们能更有效地使用他们的时间。作为驾驶员获得情景意识的辅助设备，这个系统应该能够把大情景展示在驾驶员面前。但是，在这个事例中，该驾驶员对自动化计算机系统的过分依赖实际上减少了他的飞行情景意识。而且，假如这个驾驶员没有在那一时刻离开这一新近流行的设备而简单地向窗外看一下的话，那么就可能会造成一次事故。