疲劳＋失去关键阶段情景意识＋紊流天气导致闯入另一高度层 

ASRS报告号450039

我以目视飞行规则条件从伯克莱克佛兰特（Burke Lakefront）机场的第24L号跑道起飞。因为我告诉他们我以目视飞行规则条件向西飞行，所以起飞后塔台允许我向右转弯飞行。克利夫兰（Cleveland) B级空域的平均海平面高度是1900英尺，而且预定下降到1800英尺。我使用一个手持的目视飞行规则全球定位系统，计划在内部核心区盘旋飞行，直至飞到达克利夫兰的西南边，这样就能够直接飞达LUK机场。像报道和预报的一样，在低飞行高度上出现了气流，我发现我已经上升超过1900英尺MSL，是处于2100英尺平均海平面高度。我相信那是极其短暂的一段时间——可能远远不到1分钟，我又立即下降回到1 800英尺高度。我认为有以下因素导致了这次事件：

（1）疲劳——我已经开了3天的会议，并且几个晚上都没睡好觉；

（2）注意力不够集中——失去飞行关键阶段的情景意识；

（3）空域管制系统的复杂性；

（4）紊流天气和终点航站活动；

（5）缺乏有效的俯仰配平（配平调整）技术，我不能够肯定对这架飞机已经适当地进行过水平飞行的配平调整；

（6）在起飞前检查中太匆忙。

我应该自己“再次重复简令”，对上升和航向限制，或者我应该与克利夫兰离场控制中心联系，请求允许通过该空域。作为联邦航空局安全项目经理，我教过驾驶员们关于空域的使用并建议他们注意空域管制的规定。我对“它发生”在我自己身上感到沮丧和困窘。这也许将使我给人们留下更深刻的印象！

驾驶员们多倾向于认为问题只会出现在“别的家伙”身上。而这却是一个特别典型的事实，证明问题会在任何人身上发生，不管他的资历多深。任何时候，情景意识都可能会不知不觉地溜走。而且，任何一名驾驶员都可能放松警惕。这个事件中的驾驶员是一名经常谈论空域管理问题的联邦航空局安全项目经理，即使是他当时也没有了情景意识，发现自己处于一个危险情况之中。他对自己错误的分析就像是一份洗衣店的细目清单，列出了各种常见的情景意识陷阱：疲劳、在复杂的环境中注意力分散、处于匆忙之中等。他对此作出了最好的总结，他承认自己失去了“飞行关键阶段的情景意识”。

这种潜在地失去意识的现象在任何人身上都可能发生。驾驶员必须准备好对他们所处的情景再三地进行评估，以便发现问题，而且他们还必须能预见问题。我们必须做好具有情景意识的准备。