CRM的作用

美国空军少校伯纳德•马特（经许可，摘自工业界CRM开发者小组的网站）似乎在我们接受机组资源管理（CRM）训练或者在年度复训时，我们总听到一些因没有正确运用CRM而丧生的航空机组的故事。我想把我的机组所遇到的“接近事故”与之联系起来，看看CRM如何最终挽救了我们的生命和一架美国空军C-130H飞机。

对于飞行而言，这是阿拉斯加的一个好天气——没有限制的能见度，云底高约8000英尺，极少冰霜，预报在安克雷奇盆形地带有轻度到中度的颠簸，阿拉斯加靶场的北面（我们正飞向那里）的天气预报为CAVU（云底和能见度没有限制）。我们的任务是从埃尔门多夫飞往艾尔森航站，然后从艾尔森飞往两个远程雷达位置——开普利斯本和斯巴瑞沃恩空军基地。如果你看看这两个位置的机场适用性和限制报告（ASRR），你会发现它们都是特殊审定机场。它们要求不寻常的高水平飞行前计划、航空机组配合和机组的经验水平。机长（是刚上任的指挥官，副驾驶是一名飞行评估员（CP/EP），飞行机械员（FE）、领航员（我自己）和装卸长（LM）全是教员。我们的飞机上有一名飞行医生（参加熟练飞行）和一名正在接受斯巴瑞沃恩空军基地资格训练的第二飞行教员（IP）。后来，我们开玩笑：“我们是等待发生A级事故！”

飞行前的工作基本正常，只是有一点小的缺陷，但很快完成维修。滑向跑道期间，在飞行机械员打开驾驶舱空调后不久，我们注意到一股淡淡的橡胶燃烧气味。机械员将空调关闭，气味消失。快速巡视驾驶舱和底部后，他把驾驶舱空调再次打开，气味没再出现。我们认为这是CND（“不能复现的问题”）或者很可能空调系统中有一些尘土而已。

在起飞简令中，机长告诉机组，如果在起飞中“起飞”喊话之前有任何异常出现，喊“中断”，并说明是否“螺旋桨、发动机、系统或载荷故障”。所有这些是我们的标准驾驶舱操作程序的一部分。

在对准跑道的检查中，驾驶员和机械员注意到，2号发动机上扭距比其他3台发动机的扭距低，但仍在限制内。起飞后，机械员分析2号发动机性能，得出的结论是我们有一台95%的发动机（这意味着该台发动机工作在可接受范围的下限之上）。但是，在艾尔森机场着陆后，驾驶员和机械员决定进行“最大”马力检查，以确认这台发动机是否工作正常，这可能是非常关键的，因为我们在开普利斯本和斯巴瑞沃恩将使用突击着陆和起飞程序。

当在艾尔森起飞时，我们进行了最大马力检查。所有引气关，所有发动机的运转达到100%的性能——包括2号发动机。由于我们在下两个起降地点将关闭引气着陆和起飞，我们认为我们“是好的，可以飞！”

在爬升过程中，我指出飞机爬升太慢——就像我和第二飞行教员先前在日本横田空军基地一起飞过的“E”型飞机。机长说，他注意到3号发动机似乎马力低，认为这与在艾尔森起飞中副驾驶所看到的一样。副驾驶说“不是，是2号发动机——起飞中好像比预计的扭距低”，但他不能肯定。

副驾驶继续解释，2号发动机与3号发动机参数非常接近，他决定没有喊“中断，2号发动机”。3名驾驶员和机械员讨论操作手册中有关正常起飞的两个警告。第一个警告说：交叉点之上，如果在油门杆对齐的情况下，发动机仪表指示的燃油流量、涡轮进气温度（TIT）或者扭距不同，可能存在推力系统故障。第二个警告是当应用起飞马力时，确保所有发动机仪表在扭距、涡轮进气温度和燃油流量方面类似。由于各发动机的燃油流量和发动机仪表指示基本相同，没有驾驶员感到为了涡轮进气温度或推力系统故障而应中断起飞。操作手册上继续指出，燃油流量或发动机仪表异常时，飞行前应进行温度控制检查。显然，我们已经做过了，但操作手册中没有提供是否继续飞行的任何指导。我们决定分析情况，并作出自己的选择。

机械员感到有信心，他已计算出涡轮进气温度97℃时的适当最小扭距调定值，但让另一名机组成员与他一起检查性能图表，以再次证实预测的扭距。副驾驶与艾尔森塔台联系，询问跑道温度，以便与收到的自动终端信息服务（ATIS）数据相比较，并用于计算。然后，第二机长和机械员使用得到的温度值重新计算数据。我们正在使用所有可获得的资源——一名额外的驾驶员证实不正常的发动机并将艾尔森塔台提供的温度信息和自动终端信息服务进行比较，以获得最佳信息——我们认为我们是二个CRM典范机组。使用从艾尔森塔台获得的新温度值重新计算起飞扭距调定值后，我们知道副驾驶看见的扭距低于预计扭距800英寸磅，而不是我们先前以为的200或300磅。

我们决定在20000英尺改平飞（而原计划是22000英尺），以帮助飞行机械员再次对2号发动机做马力检查和温度控制检查。他现在计算出2号发动机以92%左右的功率运转。他还认为这是一个与温度数据控制系统有关的混合比控制问题。作为机组，我们讨论可能存在的其他故障，比如燃油控制问题、机械操纵系统、引气系统、发动机仪表差错或故障、或者热电偶故障。既然我们已经在平飞，所有发动机仪表（即燃油流量、转速、滑油压力、清油温度和发动机温度）几乎相同，2号和3号的扭距相差在800英寸磅之内，而外侧扭距离几百英寸磅。幸好，发动机马力对称，于是，我们并不认为找们会遇到任何飞机操纵问题。

但是，飞行机械员继续探究2号发动机。他在几天前飞过这架飞机，认定“只是马力低——老发动机”。3名驾驶员基本同意飞行机械员的看法。我笑一笑，并指出这个讨论听起来像是在“强化”我们在CRM中学过的概念。

尽管如此，我们相当有信心，认为2号发动机出现了小问题，可能与燃油控制有关。由于我们在下两个起飞和着陆将使用突击程序，以及2号发动机在最大马力检查中引气关闭的情况下工作正常，我们感到有信心刚好能飞入和飞出下两个机场（特别是斯巴瑞沃恩，它是单向飞入和单向飞出的）。机长问是否有人觉得有问题，如果有，他会毫不犹豫地返回埃尔门多夫。在机长说完这些话后，副驾驶提出他需要并打算在开普利斯本做无方向信标（NDB）进近，第二飞行教员说，他感到飞机可以沿单向飞入斯巴瑞沃恩以“在任务书上签注完成该机场的任务”。我们是“在赶时间”还是为了表示有信心能在偏远地方发送食物并装上返程的货物呢？“最保守的反应”规则应已让我们返航，但是没有人提出回家的要求。我们是等待发生A级事故吗？

CRM的核心是“QPIDR”模型（提问、提出看法、决策、评审）。我们使用“QPIDR”模型来分析情况，采取我们认为合适的行动。第一步，“提问”，通过副驾驶识别2号发动机马力低已完成。第二步，“提出看法”，用于证实合适的预计扭矩，执行发动机功效检查，让装卸长监视发动机，将4台发动机相互比较，对可能出现的问题展开自由讨论。第三步，“决策”，采用了两种方式。一是我们认定2号发动机存在小问题。二是我们决定这个问题不会妨碍我们飞往下两个地点。但是，第四步，“评审”，可能挽救了我们的性命。

作为领航员，我对航空器系统的了解可能不如大多数驾驶员，当然更不如飞行机械员——或者至少我推测是这样。我不是简单“当一名乘客”，而是通常在航空器故障时使用我不足的专业知识做个“唱反调的人”。（没有挖苦其他机组职位之意）。于是我问：“如果在开普利斯本我们完成正常马力检查，发现2号发动机低于预计扭距，我们是按照操作手册中所说的不飞了呢，还是使用最大性能程序起飞呢？”机长决定采用最大性能程序，特别考虑到在低于预计扭距的情况下我们已成功起飞一次的事实。我们讨论违反“圣经”是否明智，查阅了MCM 55-130第Ⅰ卷第10章（当地程序），上面指出“在非正常情况下”可偏离操作手册的指导。

然后，我提出有些分析我不太明白，要求驾驶员和飞行机械员向我解释一下。第一，2号发动机这样的低马力会使飞机的爬升性能如此差吗？他们对此进行讨论，得出不会的结论。我问，如果2号发动机功效如此差，为何3号发动机现在也以低于100%的功效运转？他们回答不上来。我先前曾提出做引气检查，但我们决定不做。现在，我把做引气检查的想法再次提出来，副驾驶说：“为何不呢？这个检查很容易，不会耽误我们什么。”C-130的引气检查涉及到总管引气压力从65磅/平方英寸下降到35磅/平方英寸所需时间长度的测量。在我们的这型C-130H上可能需要最少几十秒的时间。飞行机械员试着超控4台发动机的引气系统给总管增压。但是，他只能得到62磅/平方英寸，不是通常使用超控位能正常得到的70磅/平方英寸左右。他认为这不正常，但感到可能是由于2号发动机没有提供足够的马力。然后，他关闭引气，虽然只有62磅/平方英寸，但压力不到1秒就降到了0！我们遇到问题了——非常严重的问题。第一，显然现在引气严重泄漏。那些不熟悉C-130的人也许不知道，来自发动机的600℃（1100华氏度以上）引气在飞行中驱动3个主要系统：空调系统、前缘防冰系统和航空器增压系统。在引气关闭时，客舱高度开始非常迅速的增加，导致我们的第二个问题——我们需要下降并尽快戴上氧气面罩。幸运的是，我们飞机上有一名飞行医生，他负责监视每个人是否出现不良生理征兆。

我们向安克雷奇控制中心宣布了紧急情况，要求返航并下降到10000英尺。因为我们载有旅客，我们打开引气系统，以防止下降中客舱压力超过10000英尺。在下降中，我们检查每台发动机的引气，完成了余下的引气检查。我们从2号发动机开始，因为我们现在认为引气管道部分已脱落或有洞。想到3小时前在埃尔门多夫滑行中遇到的“橡胶燃烧”气味的问题，我们更确信这种想法。我们再一次不能获得足够高的总管压力，2号发动机引气不能保持系统压力。这证实了引气泄漏的推测。我们有600℃的引气到它们不该去的地方了。我们决定不再测试余下的3台发动机（我们感到那会影响到我们对幸运的希望）。

不必说，我们下降到10000英尺的过程是多事的5分钟——机长操纵飞机；副驾驶与控制中心联系，以获得许可并宣布紧急情况；飞行机械员与第二飞行教员一起分析系统；我确定地形清障和飞越山区的路线；装卸长协助并确保旅客的安全。幸好我们接受过个人训练和机组训练，并且，我们还要继续完成CRM.现在，我们不得不决定是飞向艾尔森（无C-130的维修设施，天气好——但不是预报的“大晴天”）还是返回我们的基地埃尔门多夫（可能飞过结冰区，必须打开引气以除去机翼和尾翼前缘的冰）。

由于你没有在新闻报纸上读到我们或者听到美国有线新闻网络（CNN）关于我们的报道，你可能已猜出结果——我们安全回家了。尽管如此，我们在回家的路上每一步都继续使用“QPIDR”过程，我们成功运用CRM使得我们获得了安全。

在航后检查中，维修人员确定驾驶舱空调引气活门故障。这解释了最初的橡胶燃烧气味问题和后来的引气去向问题——在驾驶舱下面。维修人员后来告诉我们，如果我们没有关闭引气系统，我们的座位底下可能很快起大火。

CRM设计用于防止航空器事故。正是成功地运用了CRM，我可以说我们那天的飞行是“未发生的事故”。

军用CRM的成功有一些关键要素，那些寻求措施更有效的人员应牢记下面的特殊重点项目。

（1）飞行中评估和指导。为使CRM成为“需要知道”而不是“最好知道”，由具有渊博知识的飞行教员传授和评估CRM技能是非常重要的。对评估的要求还必须纳入相应的评估规章中。

（2）最新的理论知识和技术。如果我们不跟上航空医学、航空心理学、航空器与模拟机技术的进步，如今开发的一套杰出的CRM训练系统就会在5年内变成过时的系统。所有大纲应包括年度更新特征。随着先进的模拟机技术的实现，如“连接的”模拟机和用于CRM讲评的数字录像和反馈系统，我们一定能认识并对这些先进技术中包含的训练意义做出反应。

（3）强调主动性。CRM大纲传统地设计为“防止事故”或“避免航空机组差错”。虽然我们不应对这些重要概念不予重视，但还应增加对CRM主动性方面的重视，例如更好的轰炸分数、更好的空对空分数、更高的飞行检查通过率等等。训练研究已表明，学员采用更好更主动的方式对“对于我而言，里面是什么”作出反应。教练和运行人员应特别注意将他们的事故预防与差错减少范例调整为更为主动的方式。让CRM的传统目标成为这种新方法的副产品。

（4）教学时间安排。多年前我们开始在空军开展CRM训练，机组成员训练的时间安排已成为许多优秀大纲失败的原因。一个贯穿机组飞行生涯的训练系统只有在该系统能确保并要求训练的情况下才能发挥作用。记录并补上“遗漏的”训练仍是整个大纲成功的关键。

在竞争最激烈和要求最高的全球航空环境中，CRM原则广泛得到应用。一些经验教训可移植到你的环境中，使你成为一名更好的驾驶员。在第八章中，我们从军事环境转向通用航空，在通用航空中CRM概念最为需要，但可能应用得最不普遍。