注意力分散+虚无假设+教学环境混乱导致没有起飞指令就起飞

ASRS报告号425954

在佛罗里达的墨尔本（Melborne）一名飞行教员在未经允许的情况下起飞，差一点与一架在交叉跑道上起飞的挑战者喷气式飞机（Challenger jet）发生空中相撞，该驾驶员谈到了这一事件的情景：

我自己坐在右前边的座椅上，一名持私人驾照的飞行学员坐在左前边的座椅上，还有一名持私人驾照的飞行学员坐在后边的座椅上。完成了发动机启动后，飞机滑到第4号跑道外等待线，等待命令准备起飞。我们向塔台发出的首次请求呼叫，两次被这一频率上的其他飞机干扰打断，这对管制员来说是非常繁忙的通话环境，看起来他不能够回答完一个请求而另外又有人向他发出呼叫。当我们得到他发出的停止命令，让我们等一会儿时，我们遵照执行。在我们等待时，我与飞行学员们检查我们将要进行的软跑道起飞滑跑程序。这时我听到了管制员发出听起来像是与以前我们多次接受到的起飞放行命令相同的命令，当时坐在后边的飞行学员正在用内话机谈话，于是我告诉该飞行学员如果允许我们起飞，要控制好飞机，他答道：“是！”于是我们开始起飞滑跑，在达到起飞速度之前，学员失去了方向控制，机头向上抬得特别高，并开始偏向跑道的左侧，飞机没有达到足够的爬升速度，我不得不与正在大声叫喊的学员一起竭尽全力地设法重新获得足够的控制力，以防止飞机发生地面滚转和/或撞到跑道灯。我设法把机头降低到能够使我们获得上升空速的程度，在随后的几次爬升飞行过程中，我估计大约从50英尺高度上升到3001英尺，我没听到塔台的任何声音。我想在我们出现紧急情况的过程中，肯定有许多无线电通话，但由于当时的情况紧急，我们担心我们的飞机和我们自己，我不记得听到了任何可辨别的东西，但听到了失速警报喇叭声和一连串的嘈杂的不同声音。在大结300 - 400英尺的高度，我们听到了管制员的呼叫，问我们是否意识到我们未经允许就起飞了，我们的行动迫使挑战者飞机急速地向上爬升，以躲开我们。他让我们保持起落航线，返回地面，然后向塔台请求报告，这些是我们后来接着都执行了的程序。在听说此事之前，我根本未看到当时有一架喷气飞机也在飞行，在那一刻它已经飞出1英里多远，它是在9号右跑道上起飞的，而我们是在第4号跑道上，两架飞机在各自的跑道末端部相遇。现在回过头来看这一情景，我可以看到那是一个多么繁忙的培训环境，发给我和管制员的所有无线电呼叫都分散了我们的注意力，在跑道上即将发生的“紧急情况”可能会把我推向另一个极端，即只顾处理这一问题，而把其他的问题都关闭在门外（在我们的电话呼叫过程中，管制员说在我们“跳动离开跑道时，他试图取消我们的放飞指令”，但未得到回答）。根据飞行学员飞行后的简评，驾驶员发誓他听到了允许他起飞的命令，而坐在后面的飞行学员说他看见在空中有一架喷气式飞机已经飞过他们头顶，但他并没说什么。（管制员也提到在磁带录音的背音里听到了在我们电话交谈过程中，有“放行……放行或放行什么的……，但是他说他没有说放行。）同时用这一频率通话的其他几个飞行教练员在事后来问我发生了什么事，并且说当他们听到管制员说我们的“放行命令被取消了”，他们都被弄糊涂了，因为管制员声称他并没有发出允许起飞命令。我认为在我没有听到这一事件的录音带时，我不能肯定这是怎么一回事。但我知道只要对我们周围正发生着的事情的“大情景”多给予注意，就可能就会防止上述整个情景的出现。

这一情况还可能会变得更糟，两架飞机可能会在各自的跑道末端部相撞，但这次很幸运，而实际上挑战者飞机( Challenger）比派珀飞机（Piper）爬升得要快，因而避免了一场悲剧。那么，让我们回过头来看看，问题是从什么时候开始的，让我们看看在何处他们失去了情景意识。

该驾驶员在非常繁忙的无线电通话中等待起飞放行指令，最后，飞机上的飞行教练员和其他两名飞行学员错误地理解了给他们的指示，但当他们等待命令时，3名驾驶员都在干什么呢？“我当时正在和两名学员复习我们将要进行的软跑道起飞滑跑程序＂。而没有注意听命令和注意等待，教员当时自己造成了精力分散，任何有关起飞程序的讨论都应当是在驾驶员进人“乏味的驾驶舱”环境之前完成的，而教员在不适宜的时刻改变了相机的镜头，他应聚焦于大情景。在他报告的结束语中，他说：“我知道只要对我们周围正发生的事情的大情景多给一些注意，就会防止这整个事件的出现。”

“乏味的驾驶舱”是一个在机组成员中常使用的俗语，其意思是指在驾驶舱只允许进行主要与飞行有关的谈话的那些时刻。通用航空驾驶员也应当采用“乏味的驾驶舱”这一规定。在地面上、在起落航线中或在机场10英里之内的任何时候，你一定要把通话内容限定于你手中有关飞行的具体问题上。这个险些发生空中撞机的飞行教员说：“当时坐在后面的飞行学员正在用内话机谈话，因此我告诉该学员如果允许我们起飞，要控制好飞机，学员回答道‘是！’”当时，飞行教员与后面座位上的学员进行交谈，这阻碍了管制员命令的传送。如果使用内话机，有几个人，无论是驾驶员还是非驾驶员之类的人员，都接入了通话线路，除机长可以通知他们情况外，应当告诉他们保持安静，要求这样做是为了保持有一个“乏味的驾驶舱”环境。

最后，还有一个明显的错误，该教员没有完全听到管制员说的是什么，他没有进一步确定通活内容，而是依靠自已的感觉。他说：“我听到了管制员发出了听起来像是与以前我们多次接受到的起飞放行命令相同的命令。”由于教练员以前多次地听到相同的放行命令，这次尽管他不能肯定，但他却认为又对他发出了放飞命令。如果你任何时候对放行指令和指示存有疑问，你一定要问清楚，先不要行动。