1984年7月20日 思想麻痹+注意力不集中+互不配合导致飞机起飞过程中坠地

1984年7月20日，上海管理局第十四飞行大队运五8110号机在黑龙江省九三国营农场管理局尖山农场执行农化飞行任务，由于机组责任心不强，思想麻痹，精力不集中，短时间内丢失了飞机姿态和高度，导致飞机坠地，造成二等飞行事故。

1 事故经过

1984年7月20日，8110号机由机长×××（天气标准1/0，右座），×××（天气标准2/0，左座）驾驶，执行尖山农场农化任务。飞行第7架次时，起飞全重4875公斤。于10:44在农用机场向85度方向起飞，约10:46，飞机坠毁在跑道延长线距跑道头4100米，海拔330米的荒山低凹处。（机场标高为300米）

从现场査明，飞机螺旋桨先削掉海拔330米荒山上一棵2.8米高的小树梢后，呈下滑姿态飞行14.3米，两主轮接地，滑跑17米后跃起，25米后第二次削树梢8米，两主轮再次接地，又滑行9米后飞机带右坡度，接着又形成左坡度，机腹和左翼逐渐擦地，飞机设备开始散落，16米后飞机翻扣在荒山低凹处，机头对向230度方向，发动机被甩出5米。右座机长轻伤，左座×××重伤。飞机报废，造成二等飞行事故。

2 调查情况

当天天气好，少云，能见度大于20公里，静风，气温25℃，适航。

飞机发动机情况，经调查组在现场拆下进气戽斗（牛头）没发现外来物；拆下汽油系统各油滤，高空调节器和汽化器上盖检查，供油系统正常；油箱里有油，汽油经化验合格，拆下滑油系统各油滤及拔下第一缸检查，未发现金属末，曲轴连杆活塞组无异常；拆下前后排电嘴检查无异常现象，工作正常；现场扳动发动机，转动灵活无卡阻现象；四片螺旋桨向后弯曲同一角度；检查操纵系统、钢索、滑轮完好；随机资料、工具齐全，维护中未发现异常现象，当日早晨试车正常。排除了飞机、发动机故障因素。

机组技术状况胜任，搭配合理。机组身体健康，休息和生活条件良好。

3 事故原因

经过调查组反复査证，排除了飞机、发动机、天气、身体等方面的原因。综合各方面的反映，经过进一步分析论证，确认：这次事故是由于机组思想麻痹，关键时刻（起飞阶段）精力不集中，互相不配合所造成的一起严重飞行责任事故。左座×××直接操纵飞机，应负直接责任；右座机长应负重要责任。

4 教训

（1）飞行作风不好，思想麻痹，组织纪律松弛。

该架次飞行，机组分工由左座操纵飞机，右座负责收放襟翼，调整马力和领航。这种将操纵飞机和调整马力分开的分工方法不科学，不合理，更主要的是机组分工后，既未各尽职守，又没有互相配合。在前6架次飞行正常的情况下，思想上放松了警惕，右座调整好马力后，不注意飞机姿态和高度，出事前主要在看右侧山坡下的地标，当余光感到高度低时，才加油门带杆，但为时已晚。而负责操纵飞机的左座不知道飞机是怎样掉下去的。以后又说是发动机放炮（右座说未听到放炮）抖动，失去马力，带不起来坐下去的（实际上飞机是呈下滑姿态撞地的）。机组互相不知道对方出事前在干什么，稀里糊涂地摔了飞机。

（2）安全措施不落实，专业基地的飞行组织工作不严密。

8110号机到达农业基地后，飞行前的准备工作不充分，对作业区的地形、地貌及障碍物等情况没有细微地了解和研究，措施也未跟上，对作业区内最高点标高心中无数，进出作业区的飞行高度不明确，也未作统一，飞行中各行其是，互不配合。

（3）管理局领导对专业飞行部队工作检查督促不够，负有领导责任。