1992年4月22日能见度差+违反规定云中飞行+技能差错+资质不足导致与火山相撞

1992年4月22日下午，一架乘坐了一群游客的比奇E185型飞机，从夏威夷（Hawaii）希罗（Hilo）机场起飞，这是这群旅客在夏威夷群岛观光旅游的最后一站。该机号称“火山专列（Volcano Special）”，以此来招揽游客。飞机计划从位于夏威夷群岛西部的莫洛基尼岛（Molokini）、拉奈岛（Lanai）和摩洛凯岛（Molokai）飞过。然而那天，年轻的飞行员莫名其妙地飞到了指定的航线外，进入一层薄雾和云中，它们挡住了茂宜岛（Maui）以及正好位于飞机计划航线以北的哈雷阿卡拉（Mount Haleakala）火山。不一会儿，飞机撞到火山上坠毁，飞行员和8名乘客无一生还（NTSB，1993）。

随着8名旅客登上“空中观光旅行（Scenic Air Tours，SAT）”22 号航班，沿着夏威夷群岛为期一天的观光旅游开始了。那天，空中一点邪气也没有。旅游的第一部分是沿着摩洛凯岛和茂宜岛北海岸观光，终点是飞过位于夏威夷“大岛”（“Big Island”）的基拉韦厄（Kilauea）火山口，然后降落。早上9点钟后，飞机降落在希罗机场，然后乘客走下飞机，围着夏威夷岛进行6个小时的地面游览。下午晚些时候，游客回到机场，登上SAT 22号航班，下午3:20，飞机向位于夏威夷群岛西部边沿的檀香山（Honolulu）飞去。可悲的是，他们再也没能飞过茂宜岛。

令游客感到遗憾的是，由于已经出现了薄雾和阵雨，在某些区域的能见度降到了3英里以下，这样的天气不适合飞越岛的内部进行观光活动。不过，这种气象条件，本身不会给飞行员带来麻烦，因为SAT航班返回檀香山的山的正常飞行路径不包括飞过岛的内部。事情是这样的，去檀香山的典型路线包括沿夏威夷大岛北部观光，直接到达乌波卢角（Upolu Point），此后飞机向西北飞，飞过位于茂宜岛南部海岸的玛凯那（Makena）村（见图1）。飞过拉奈岛后，飞机才能正常地继续飞向檀香山，最后在那里的机场上降落。

图1 SAT航班计划的旅游线路

那天返回的飞行再正常不过了。起飞后不久，22号航班的飞行员呼叫檀香山飞行服务站，询问卡霍奥拉维岛（Kahoolawe）上空限制区域的状况，该岛正好位于公司正常飞行路线的南边。当得知该区域地面至平均海平面5000英尺的空域关闭后，飞行员对空管（ATC）说他将从6500英尺的高度飞过。如图2中可以看到的那样，他最初的飞行计划要求他从乌波卢角甚高频全向信标（V0R）处沿磁罗盘287°方向飞，该信标位于夏威夷大岛西北处。

公司飞行员飞的正常路线通常是从乌波卢角顺着茂宜岛西部边沿294°的方向飞。然而那天，SAT 22号航班的飞行员既没有沿294°的方向飞，也没有沿287。的方向飞。相反，他莫名其妙地沿着310。的方向直接飞进茂宜岛，岛上的层层云雾，遮住了哈雷阿卡拉火山，根本无法看见它。

图2 SAT 22号航班指定的、计划的和实际的飞行路径

在大约8100英尺的高度飞过茂宜岛海岸线后，SAT 22号航班继续爬升，直到与火山相撞，最后的记录是8500英尺的高度。发生事故时该地区的一个目击者报告说，由于该地区浓云滚滚，他当时没有看见撞击过程，不过确实听到了他确信是一架多发飞机发出的声音，直到声音突然消失。他不知道的是，寂静是飞机悲惨坠毁的结果。这次事故夺去了飞行员和8名乘客的生命。

1 用HFACS进行人的因素分析

从撞山之时往前分析，可以看出，在事故发生前的最后几秒，机长的确试图避开火山。不过遗憾的是，由于有云层覆盖，机长直到撞山前才看见哈雷阿卡拉火山。实际上，当他意识到自己犯下了悲剧性的错误时，他和乘客的生命已经无法挽救了。

但是22号航班究竟为何会飞人云中？也许机长认为，穿过云层去另一侧继续旅行不会有任何危险。但是，任何飞入云层中的行为我们都很难以理解，因为这是一架“观光”航班，乘客在云中显然看不到多少风景。而且，SAT航班只能在目视飞行规则（VFR）下飞行。换句话说，根据FAA的规定，所有的飞行活动都必须执行VFR，只能在目视气象条件（VMC）下飞，因此禁止飞入云中或者在不利的气象条件下飞行。尽管我们永远无法确切知道机长飞入云中的原因，但我们知道的是，与要求SAT 22号航班“（只能）在VFR下飞行相反，机长选择沿着茂宜岛哈雷阿卡拉火山的东部和南部边沿，在仪表气象条件下继续目视飞行”（NTSB，1993，p.46）。这显然是违反公司以及FAA规定的一种违规。目前尚不清楚的是，它是什么类型的违规。因此，像在前面案例中的做法一样，我们不再对其中的致因因素作进一步的区分。

我们只能设想，机长知道他仅能按照规定，在好的气象条件下以及云层之外飞行，也知道忽视该规定所面临的危险。这些只能使我们更难以理解机长为何飞人云中而不是绕着它飞。一种可能是，他没有看到云层，直到飞了进去才发现。这似乎有点不可能，因为当地飞行服务站（FSS）的工作人员告诉他，由于薄雾和中雨，建议他不要沿着岛的内部进行VFR飞行。更可能的情况是，他不了解眼前的上升云层是由哈雷阿卡拉火山产生的。即使是这种假设，也令人吃惊，因为飞行员们都清楚夏威夷群岛的气象模式，知道只有像哈雷阿卡拉火山这样的陆地地形，才能产生22号航班在其所在高度遇到的上升地形云。这或许就是问题的部分答案，就像我们下面将要看到的样，该飞行员在夏威夷群岛间的飞行经验不足。因此，我们把“……上升云层是由哈雷阿卡拉火山产生的云层上升现象，机长没有评估这一现象的重要性”的事实归类到基于知识的决策差错中。

不过，如果机长没有偏离他计划的287°路线的话，事故也就根本不会发生了。回忆一下，他向檀香山飞行服务站报告时说他想飞越卡霍奥拉维岛，该岛位于他实际飞行的310°路线南边相当远的地方。那么，他怎么会犯下这样一个悲剧性的错误呢？NTSB考虑了很多似乎合理的解释，包括飞行员可能是想让乘客看到哈雷阿卡拉火山口。不过，考虑到气象条件和飞行时间安排，NTSB最终否定了任何故意偏航的说法。那么，是什么原因导致了这样的悲剧性错误呢？尽管我们永远无法得知，也许最合理的解释是，机长在寻找导航信息的时候没有参考航空资料。的确，从飞机残骸中机长的飞行包里，找到了3份折叠着的夏威夷群岛VFR区域航图。似乎是机长“没有使用他的导航图，也没有使用从乌波卢角传来的无线电信号来确认正确的飞行方向”（NTSB，1993，p.47）。由于没有使用可供使用的所有信息，机长没有进行良好的机组资源管理实践。

但是，这仍然不能解释为何飞机会在310°路线上坠毁，而没有沿着287°路线飞？一种解释是，问题出在全方位选择器上，即我们所说的OBS（OBS是一个刻度盘，用来供飞行员选择他希望的飞行方向，本例中飞行员选择的是287°方向）。根据飞机的飞行路径，很可能是在跟踪乌波卢角甚高频全向信标信号时，机长没有把OBS设置到287°方向上（见图2）。

不同寻常的是，飞机的实际飞行方向（310°）也是SAT飞行员们经常飞的方向。飞行员们从希罗机场出发，沿着夏威夷大岛的北海岸飞行，为了从一些深受欢迎的景点上空飞过，他们要沿着这个方向飞。实际上，这个同样的310°方向是经过哈那（Hana）从北路去檀香山的最初飞行路线。就是条路线，发生事故的前5天内，机长已经飞了4次。看来完全有这种可能，在接听到乌波卢角甚高频全向信标信号后，机长要么是忘了用OBS选择287°方向，要么是习惯性地选择了310°方向。无论是哪种情况，都出现了技能差错。而且，他“没有使用提供给他的导航系统进行足够的交叉检查，因此没能发现导航错误”（NTSB，1993，p.47）。这种单纯的仪表扫视中断现象是机长犯的另一种技能差错。

像其他两个案例一样，该悲惨的事件也有很多东西需要分析。事后发现，该机长曾经不止一次是SAT的货机驾驶员。实际上，发生事故的前5年内，他曾经被9个不同的雇主雇用过（两次被SAT雇用）。这个情况十分重要的原因是，其中的5个雇主解雇了他，因为他“虚报资历和经验，不能按时报到，受过纪律处分，培训效果很差，工作表现低于标准”（NTSB，1993，p.14）。这些情况与事故有很大关系，因为机长在1991年夏天申请SAT的飞行员职务时，再次伪造了他的资历背景。为了能被聘用，该机长说他有大约3400个飞行小时，其中3200小时作为机长飞行，包括1450小时在双发飞机上飞行，以及有大约400小时的仪表飞行时间。然而，根据FAA的记录，他实际的飞行小时数少于1600小时，其中在多发飞机上的飞行小时数不足400小时。即便是按照最宽松的方法计算，该机长的飞行小时数也不到2100小时，仍然大大低于SAT雇用飞行员所要求的2500个实际飞行小时（包括1000小时的多发飞行经验）。事实上，在事故发生时，他仍然没有达到这些要求。显然，这些欺骗行为“帮助”了飞行员，使得他似乎有能力载着乘客绕夏威夷群岛安全地飞行。不过，根据HFACS框架，“机长在申请SAT航班飞行员职务时，伪造职务申请表和简历”（NTSB，1993，p.46）的行为应该被归入到什么地方？显然，它不是不安全的违规行为，因为它没有直接产生后果，也没有发生在驾驶舱中。它所起的作用是为随后的不安全行为作了铺垫，并且影响了机长的整体表现。因此，就飞行员来说，我们认为它是个人的准备状态失效。

也许更让人难以理解的是，像拥有该机长这样的工作和飞行经历的飞行员竟然会被雇用。难道SAT在雇用前没有对机长的工作和航空经验进行过核查？回忆一下，甚至在发生事故时，“该飞行员仍不满足公司运营手册规定的，晋升为机长所需的最少飞行小时的要求”（NTSB，1993，p.46）。的确，当发现他的经历没有达到他们的标准时，其他的几家雇主要么解雇了他，要么拒绝雇用他，而且当发现他虚报自己的资历背景时，至少有一家航空公司驳回了他的机长资格申请。“SAT不了解该机长伪造了工作申请表，因为他们没有进行……真实的雇用前背景核查”（NTSB，1993，p.46）的事实被认为是典型的人力资源管理失效。

但是怎么会出现这些情况呢？难道像SAT这样的公司不需要进行标准的背景核查？实际上，事故发生时，“FAA没有要求商业航班运营人进行实际的飞行员雇用前审查”（NTSB，1993，p.47）。这多少有点令人吃惊，因为NTSB已经发现了与雇用前审查有关的问题，建议FAA要求商业航班运营人对申请飞行员职务的人进行实际的雇用前审查。遗憾的是，尽管FAA认可该建议的意图，但是还不相信收益会超过公布和强制执行它们所付出的代价（NTSB，1993，p.39）。因此，我们把FAA的故意不作为视为外界影响。

2 总结

就像在其他两个案例中的一样，这个悲剧性的事故包含的不仅仅是飞行员个人的不安全行为。我们无法否认机长决定飞入IMC并出现导航差错的事实，实际上，他把乘客载到那样的情景中，SAT公司也负有责任。毕竟，如果公司进行了足够的背景核查，就像有一家航空公司做的那样，他们也就会认识到机长虚报了他的经验，也就能发现他的工作经历存在问题，这很可能会使公司作出解雇他的决定。当然，FAA同样也要承担部分责任，因为它没有颁布任何法规，要求商业航班运营人对飞行员进行雇用前审查。目前，FAA已经采取了补救措施。

图3 飞行中与夏威夷茂宜岛哈雷阿卡拉火山相撞总结