1994年6月 能见度低+决策缓慢+没有稳定进近+违反规定使用目视进近+情景意识缺失+精神状态差导致进近中可控撞地

1994年6月的一个夜晚，午夜刚过，塔埃萨航空公司（Transportes Aereos Ejecutivos，S.A.，TAESA）经营的一架“利尔喷气”（Learjet）25D型飞机离开墨西哥城（Mexico City）前往美国首都华盛顿（Washington，D.C.），机上的10名乘客要去观看一场世界杯足球赛。飞了一夜之后，第二天早晨6点钟刚过，该包机与华盛顿杜勒斯（Dulles）国际机场进近管制取得联系，得知地面情况是无风，低云层，雾大，能见度低。过了一会儿，机组使用仪表着陆系统（ILS），第一次尝试着陆。由于无法维持在固定的下滑道上，机组被迫复飞，再次尝试着陆。可悲的是，第二次尝试时，他们再次无法维持在固定的下滑道上，只是这次他们下降到了规定的下滑线以下，没到跑道之前就撞到了树上，机上的每个人都受了重伤（NTSB，1995b）。

两名机组成员受领任务后，于晚上10:00左右报到，着手准备这次飞行，他们看上去休息得很好，精神也不错。实际上，据机长的妻子讲，他已经有3天不值班了，在那天晚上报到之前甚至小睡了3个小时。没有理由认为副驾驶也疲劳了，尽管由于没有证人，我们不知道之前他到底睡了多久。

完成了必要的飞行前准备之后，乘客登上飞机，晚上11:00刚过，机组驾驶飞机离开墨西哥城，包机飞往美国首都华盛顿。在新奥尔良（New Orleans）按计划进行了短暂停留，加满油后继续平安无事地飞行，直到最后进入华盛顿地区。在为一架声明出现紧急情况的飞机短暂等待后，机组与杜勒斯进近管制取得联系，管制员说机场能见度低（大约只有0.5英里），地面有雾，建议他们用仪表着陆系统（ILS，又称盲降系统）直接进近（指的是Ⅲ类进近）。

于是，随着黎明的到来，机组对准19R跑道开始他们的第一次盲降进近，进近开始阶段很顺利，飞机保持着定位器规定的参数（他们没有偏离对准的下滑线太左或太右），一直保持到离跑道人口大约14海里的地方。不过，飞机始终不能稳定在下滑道上，沿着下滑线不稳定地飞（一会儿偏高一会儿偏低）。空中交通管制雷达轨迹提供的证据表明飞机在600英尺处简单配平，停留了几秒钟，也许是机组想看到机场——或者类似的意图（如果真是这样，显然没经允许）。事实上，大雾使得跑道模糊不清，公司飞行程序和美国联邦法案都要求机长中断着陆，遵循制定的复飞程序准备下一次着陆尝试、或者彻底放弃着陆。尽管如此，也只是在地面交通管制员询问了他们的意图之后、机组才中断了进近，接受建议准备再次尝试。

从图1中可以看出，第二次进近开始阶段比第一次更稳定。然而，飞机很快就又重复了第一次的情况，从外指点标（离跑道人口大约6.5英里）到飞机撞树的这一阶段，飞机始终低于公布的下滑道。最终飞机撞到了树上，在离跑道人口不到一英里的地方坠毁。

图1 进近事故中飞机下降剖面图和地面轨迹图

1 用HFACS进行人的因素分析

上一案例中，我们从飞机撞地开始往回研究，本例我们也这样做。本例中最终导致事故的是机长“在两次不稳定的进近中，驾驶技术太差”（NTSB，1995b，p.46）。从真实记录中我们得知，在杜勒斯国际机场两次进近过程中，TAESA的飞机都在公布的下滑道下面飞。我们不清楚的是，在浓雾中飞行时，机长这样飞的目的是不是想与机场建立目视联系。正如前面描述的情况那样雷达轨迹提供的一些证据表明，第一次进近时，机长试图目视确定机场跑道的位置。

令人遗憾的是，在云层下面以及其他不利气象条件下飞行时，试图看清地面的情况并不是什么罕见的事，只不过极端危险，不符合公布的Ⅲ类进近程序罢了，不过，似乎没有明确的迹象表明，第二次进近时飞行员打算在下滑道下面飞。实际上，原因更可能是机长缺少在仪表进近时安全操作所必需的技能。后面分析中我们会发现，机长不适应这种类型的进近。这些，加上他试图目视着陆，也许使他不再扫视仪表，也就能解释为何机长没觉察到他已经在下滑道下面致命地飞行。最后，有一件事十分明确，机组显然不知道他们已经十分危险地接近地面，而这，只要看一眼仪表就能知道。因此，机组没能正确地进行盲降进近，主要是由于扫视仪表中断，以及飞行员不具备在仪表条件下的飞行能力，根据HFACS，两次进近中都存在技能差错。

随着杜勒斯国际机场气象条件迅速恶化，人们也许会问，在只能进行Ⅲ类进近的情况下，为何还要进行第二次进近？在这种情况下操作时，由于能见度最低，飞机要盲降直接进近，机组、跑道和设备都需要经过特别认证。在本例中，机组只被授权在跑道云高不低于200英尺，能见度不低于0.5英里（2400英尺）的情况下进行Ⅰ类进近。事故发生时，跑道上的能见度（常常被称为跑道视程，RVR）已经恶化到大大低于2400英尺的最低要求。实际上，就在飞机撞毁之前不久，当地的管制员还要求机组确认飞机是否在盲降，并警告机组接地点以及跑道中央的能见度只有600英尺。尽管如此，机长仍继续进近。由于“他没有资格进行这样的进近”（NTSB，1995b，p.46），发生事故时，机长显然已经违反了联邦法案。

虽然我们能确定出现了违规，但是尚不清楚它是什么类型的违规（习惯性的或是偶然性的）。事实上，用NTSB的调査报告或者其他的调查报告来作决定往往会遇到很多困难，主要是因为多数调査人员没有问该问的问题，也没有深入挖掘，很难根据调查结果区分是哪种类型的违规。结果我们常常只能停留在发现出现了违规的地步。于是，在缺少有力的证据的情况下，我们没有区分该违规是习惯性的还是偶然性的，只是停留在违规这个层次。

但是，为何机组尝试他们没资格的进近——特别是在第一次盲降进近失败后？况且，机组也不是没有选择的余地。例如，他们可以等待天气好转，或者选择从19R跑道切换到19L跑道上（后者的能见度明显要比前者好）。事实上，该机会最初提供给了另一个商业航班，但是该航班选择飞向匹兹堡（Pittsburgh）。毫无疑问，还有最明智的方案可供选择。TAESA的这个机组完全可以直接飞向其指定的备用机场[巴尔的摩（Baltimore）国际机场，位于杜勒斯国际机场东北方向100英里的地方]。不幸的是，机组没有“（等待）天气好转，（申请）在不同的跑道（19L）上降落，或者（转向）备用机场” （NTSB，1995b，p.46），而是继续进近——或许他们寄希望于能见度好的窗口自动出现。在可以选择更安全的方案的前提下，这样的一个决定，根据HFACS，可以归人到决策差错中。

虽然很容易就能确定机组什么地方做错了，但是要想真正地理解为何会发生这样的悲剧，我们还需要研究事故发生的前提条件。首先，最重要的是，“飞了一夜后，机组也许受到了疲劳的影响”（NTSB，1995b，p.47）。一个众所周知的科学事实是，在晚上10:00到早上6:00之间，人的绩效水平会降低，差错，特别是决策差错会增加，这是因为此时人处于正常的明暗周期中的暗周期部分（见图2），也可以称之为生理节律槽，大部分的飞行时间处于这一阶段。实际上，事故发生时（墨西哥城时间早上4:00刚过），机组的绩效水平正好位于生理节律槽的最低点，而且机组正受到精神疲劳的影响。当这些因素加上机组已经飞行了数小时、仅在新奥尔良短暂加油停留的实际情况后，有理由认为他们已经疲劳了，根据HFACS框架，他们精神状态差。

图2 一日内人的困倦程度和绩效水平是时间的函数

但是，疲劳并不是那天早晨影响机组决策的惟一因素。导致事故的还有“机长在这些不利情况下进近的经验相对不足”（NTSB，1995b，p.46）。在美国的主要航空公司里，飞行员要想晋升为机长，通常情况下，至少要累积大约4000到5000个飞行小时。而在一些国家，也许是由于合格的飞行员数量太少的缘故，飞行员有大约2300个飞行小时就能晋升为机长，这样的现象也不罕见。即便如此，该机长的经验还是不够，他所有的飞行小时加起来也只有大约1700小时多一点，其中作为机长（PIC）的飞行小时不足100小时。而且，在机长复训时他的记录是这样的：其机组管理和决策技能在正常情况下是足够的，但是在面临压力，或者在紧急情况下操作时就需要改进了。最后的建议是，在其晋升为机长的过程中，他应该和一名训练有素的机长或者副驾驶一块飞。不幸的是，这次他也不能依赖副驾驶，因为副驾驶也经验不足，其所有飞行小时累积起来刚刚超过850小时，只是驾驶“利尔喷气”飞机所需飞行小时数的一半。最终，我们可以说，该机长作为机长经验不足，像本例这样的压力条件限制了他做出正确决策的能力，因此可以认为这是身体/智力局限的一种。

我们不得不问一句：“有这么多缺陷的飞行员怎么可能会晋升为机长？”问题的答案似乎是由于“TAESA和……与其签合同的培训机构在认定飞行员技能水平上沟通不够”（NTSB，1995b，p.46）。培训机构提供给TAESA的正式评价是这样的该机长“精力集中”，“十分认真”，“飞行平稳”，是个“完美无缺的副驾驶”。该描述与飞行教员的记录完全相反，记录上表明该飞行员在正常飞行条件下，其飞行技能还算差强人意，但是其仪表扫视和机组协同问题很多，这有据可查。而且，还有这样的记录：“尽管他飞精度要求不高的进近飞得不错，……他的仪表进近根本达不到航线运输驾驶员（ATP）的标准” （NTSB，1995b，p.7）。遗憾的是，只有“正式”的评价送给了TAESA。结果是，报告中许可的话语，使得TAESA的官员认定飞行员的申请符合要求，可以晋升。如果教员的记录——清晰描述了机长低于平均绩效水平的情况——送到了TAESA，或者说送来的评价描述得更准确一些，培训机构的意图也就能更清楚地传递过来，航空公司就会推迟该飞行员晋升为机长。实际上，也只是在运营总监的再次要求下，最后才收到了培训机构的一封信，说该机长需要“提高驾驶技术和指挥能力”以及进行“高负荷下的情景觉知训练”（NTSB，1995b，p.8）。显然，TAESA和培训机构之间沟通不够，使得公司做出决定，把经验不足的飞行员晋升为机长。认识到两个组织都对沟通不够（组织层次）负有责任，我们把这一致因因素归类到资源管理失效中。

据说，“TAESA对失事航班的监督（也）是不充分的”。事后发现，发生事故时TAESA使用的操作规程，没有对最低条件下着陆的能见度、跑道视程（RVR）以及有效能见度做出规定。如果这是航空公司对操作规程特殊方面的一个简单监督的话，我们就会把它归入到技术环境的一个失效中去（如文件不全面）。然而，检查一下TAESA的操作规程，我们发现某些内容差不多有20年没有更新了，操作规程任何地方都没有对着陆时要优先满足的RVR或者有效能见度作出规定。因此，我们认为TAESA没有在公司的操作手册中作出规定的做法，是一种组织过程的失效。

最后，NTSB建议说，如果安装了一台近地警告系统（GPWS）的话，事故也许就不会发生了。尽管飞机没有装备有效的GPWS，本身也不违规，只能认为它是导致事故的一个因素。TAESA是在《联邦法规汇编（CFR）》第14卷第129部分的规定下运营的，该法规没有要求失事飞机安装GPWS。然而，如果飞机安装了一台GPWS，它很可能在飞行的最后64秒持续地警告机组，事故也许就能避免了。鉴于飞行中接连出现可控飞行撞地，为飞机安装一台GPWS也就显得合情合理了。运营中的飞机没有安装这样的安全装置，并没有违反任何的规章制度，这显然是组织最高层作出的决定。因此我们把这一因素视为资源管理的一种失效。

2 总结

像很多事故一样，该事故也揭露了几个层次里的差错（见图3）。

图3 “利尔喷气”飞机在距杜勒斯国际机场不到1000米处可控撞地总结

在公司层次，在所有涡轮喷气式飞机上安装GPWS的决定或许就能避免此次事故。安排一个经验相当缺乏的机长和一个经验更少的副驾驶搭班，说明公司领导层的组织计划能力也不强。更不用说这样的一个经验不足的机长被授予机长执照资格了。但是，如果公司要求他以机长的身份驾驶飞机，也应该给他配备一个经验十分丰富的副驾驶，以抵消其经验不足。明智的是，机长在驾驶飞机离开墨西哥城之前的那个下午，小睡了一会儿。遗憾的是，小睡一会儿也许不足以克服与生理节律槽有关的疲劳的增加和绩效水平的降低。在最后的分析中，这些显然使得机长决定继续盲降进近，因此可以说，那天早晨他根本不可能安全飞行。